211service.com
Vėžio loterija
Naujas kovos su vėžiu frontas – rasti signalinių mutacijų navikuose ir nukreipti į tuos vėžius tiksliai parinktais vaistais. Dabar mokslininkai tiesiog turi išsiaiškinti, kodėl tai netinka visiems. 2016 m. gruodžio 12 d
30 metų trukusioje kovoje su krūties vėžiu Carmen Teixidor manė, kad patyrė bet kokį gydymą, kurį gydytojai galėjo skirti šiai ligai. Ji ištvėrė daugybę radiacijos priepuolių ir kelis hormonų terapijos kursus. Ji kartą, maždaug prieš 25 metus, bandė chemoterapiją, tačiau tai taip pablogino jos gyvenimo kokybę, kad nuo to laiko ji bandė to vengti. Jai taip pat buvo atlikta daug operacijų, ir ji bijojo tos akimirkos, kai ji išėjo iš anestezijos ir pateko į sąmonę, beveik neišvengiamai išgirdusi blogų naujienų. Taip ji pirmą kartą 1985 m. vasarą sužinojo, kad gydytojai, aptikę didelį auglį jos kairėje krūtyje, pajuto poreikį atlikti mastektomiją.
Absoliutus siaubas, prisimena ji, žiūrėdama į savo Niujorko buto grindis. Niekada nėra tinkamo laiko diagnozuoti vėžį, tačiau Teixidor atėjo kaip tik tada, kai pradėjo kilti jos menininkės karjera – dvi jos natūralaus dydžio skulptūros buvo įsigytos Rokfelerio universiteto teritorijoje, o ji neseniai baigė freską Harlemo ligoninėje. Liekna, šiuo metu 70-ies metų amžiaus moteris, žilusi plaukai, susirinkusi į jaunatvišką uodegą, susidūrė su vienas po kito pasikartojantis, medicininiams įrankiams pasiduodant nuo skalpelio iki, neseniai ir, ko gero, labiausiai tikėtina, molekulės.
Ši istorija buvo mūsų 2017 m. sausio mėn. numerio dalis
- Žr. likusią numerio dalį
- Prenumeruoti
Teixidor vos pastebėjo, kai 2013 m. rudenį jos gydytojai Memorial Sloan Kettering vėžio centre Niujorke išanalizavo nedidelę jos naviko fragmentą ir nustatė jos vėžio ląstelių DNR seką. Jie tai padarė, kaip daro vis daugiau akademinių vėžio centrų, siekdami ieškoti signalinių mutacijų, galinčių paskatinti piktybinį augimą. Kai kurios iš šių mutacijų yra naujos kartos specialiai sukurtų vaistų taikiniai.
Kaip paaiškėjo, Teixidor auglys iš tikrųjų turėjo keletą mediciniškai įdomių mutacijų. Tačiau buvo kažkas: joks esamas narkotikas nebuvo skirtas konkrečiai jai. 2013 m. rudenį tai nebuvo ypač nerimą kelianti, nes jos vėžys, nepaisant daugelio pasikartojimų, buvo suvaldytas. Ir tada viskas pasikeitė.
Davidas Hymanas yra Memorial Sloan Kettering vėžio centro onkologas.
Prieš dvejus metus, pasak jos, buvo labai blogas pasikartojimas. Ji jautė auglius, kylančius iš užpakalinės kaukolės dalies. Dar vienas auglys įsišaknijo jos žandikaulyje. Jos kakle buvo auglių, o nuskaitymai atskleidė daugiau jos kauluose ir dubenyje. Tai buvo naujas ir grėsmingas ligos etapas, kuris ją taip ilgai temdė. Tačiau kai jos onkologas Memorial Sloan Kettering vėžio centre Niujorke rekomendavo chemoterapijos kursą, Teixidor atsisakė. Mane labai prislėgė mintis, kad turiu rinktis tarp nieko ir chemoterapijos, prisipažįsta ji.
Tačiau pasikeitus Teiksidoro vėžiui, pasikeitė ir mokslas. Viena iš jos navikų mutacijų dabar atitiko eksperimentinio vaisto, bandomo Sloan Kettering ir kitur, tikslą. Net kai vyko akademinės diskusijos dėl tikslios medicinos reikšmės vėžiui gydyti (vienoje neseniai paskelbtoje mokslinėje kritikoje tai buvo apibūdinta kaip tiksliosios onkologijos iliuzija), Teixidor dalyvavo klinikiniame tyrime ir pradėjo vartoti vaistą 2015 m. vasaros pabaigoje. Per kelias savaites , ji jautė, kaip jos augliai regresuoja, o vaizdo skenavimas vėliau patvirtino, kad jie turi.
Nors ir buvo nuostabūs rezultatai, kaip ir jos, klausimai apie tiksliąją onkologiją erzina gydytojus, mokslininkus, sveikatos draudimo bendroves ir daugiau nei 1,6 milijono amerikiečių, kuriems šiais metais bus diagnozuotas vėžys. Kiek pacientų gali gauti naudos iš jų navikų DNR sekos nustatymo? Kas turės prieigą prie šio medicininio metodo, kuris yra ypač brangus? Kiek visuomenė nori mokėti už nedidelį pacientų pogrupį, kuris galėtų
naudos?
TIKSLŲ RASTI
Nuo pat Žmogaus genomo projekto pradžios mokslininkai svajojo panaudoti tikslią, asmeninę molekulinę informaciją, kuri padėtų diagnozuoti ir gydyti žmonių ligas. Vizija paprasta: žinant tam tikromis ligomis sergančių žmonių DNR seką, reikėtų atskleisti mutacijas, sukeliančias tas ligas, ir pasiūlyti viliojančius taikinius jiems atakuoti skirtiems vaistams. Deja, biologinis sudėtingumas vis dar gerokai viršija medicinos žinias. Nors mokslininkai tikėjosi, kad ribotas dažnų mutacijų skaičius paaiškins daugybę žmonių ligų – širdies ligų, aukšto kraujospūdžio, diabeto, šizofrenijos – tai iš esmės nepasitvirtino.
Keičiantis Teiksidoro vėžiui, pasikeitė ir mokslas.
Tačiau vėžio gydymas yra šviesi vieta šioje nuviliančioje istorijoje. Navikai paprastai rodo genetines aberacijas, kurios yra galimi narkotikų taikiniai. Ilgai prieš tai, kai buvo plačiai kalbama apie tiksliąją onkologiją, tikslinė terapija tapo pagrindiniu vėžio klinikų veikėju. 1998 m. Maisto ir vaistų administracija patvirtino vaistą, skirtą krūties vėžiu sergančių pacientų pogrupiui, kurių naviko ląstelėse buvo ypač hiperaktyvi paviršiaus molekulės, žinomos kaip HER-2 receptorius, versija. „Herceptin“ buvo pirmasis tikslinis vėžio gydymo būdas, o 2001 m. prie jo prisijungė du kiti populiariausi vaistai – „Gleevec“ (nukreiptas į leukemijos formos mutaciją) ir „Zelboraf“ (nukreiptas į melanomos mutaciją) 2011 m.
Šių vaistų sėkmė suteikė vilties, kad DNR sekos nustatymui tapus santykinai pigiam ir prieinamam, bet kurio naviko genomą bus galima iškasti, ieškant užuominų, kaip tiesiogiai atakuoti jo specifines mutacijas. Trumpai tariant, tai yra pagyvinanti tiksliosios onkologijos idėja: gydytojai galėtų atlikti naviko biopsiją, analizuoti jo DNR seką ir nustatyti mutacijas, kurių kai kurios gali padaryti vėžį pažeidžiamą jau patvirtintų molekulinių vaistų. Kai gydytojai kažkada stengėsi gydyti krūties ar odos vėžį, mutacija, o ne kilmės audinys, taptų pagrindine ligos charakteristika.
Tai skamba beveik nenugalimai. Tačiau mokslininkai, kurie tikėjosi sužinoti, kad kiekvienas vėžys turi genetinį Achilo kulną, atrado, kad vėžio mutacijų biologija yra daug sudėtingesnė. Tiesą sakant, vienas iš Carmen Teixidor gydytojų buvo priešakyje, įrodydamas, kaip tai sudėtinga.
KREPŠELIS
2012 m. balandžio mėn. gydytojai 15 pirmaujančių vėžio centrų JAV ir Europoje pradėjo įtraukti pacientus į vieną iš pirmųjų didelių klinikinių tyrimų, skirtų patikrinti pagrindinę tikslios medicinos prielaidą vėžiui gydyti. Tyrimas buvo pagrįstas per praėjusį dešimtmetį įgytomis žiniomis, rodančiomis, kad pusė visų pacientų, sergančių melanoma, mirtinu odos vėžiu, turėjo tam tikrą genetinį geno, vadinamo vadinamą, pakitimą. BRAF . Dėl šios mutacijos melanomos ląstelės tapo pažeidžiamos Zelboraf. Šis vaistas nebuvo išgydomas ir net ne kiekvienam pacientui buvo veiksmingas, tačiau kai kuriems pacientams jis laikinai sustabdė šio labai piktybinio vėžio plitimą. Davidas Hymanas, vienas iš Teixidor gydytojų Sloan Kettering, vadovavo tarptautinei tyrėjų grupei, kuri ieškojo tos pačios mutacijos sergant vėžiu, išskyrus melanomą. Jie norėjo sukurti pacientų, turinčių mutaciją, krepšelį, neatsižvelgiant į vėžio rūšį, ir tada gydyti juos šiuo vaistu.
Sloan Kettering Hyman atkreipia dėmesį į naviką, matomą atliekant MRT tyrimą.
To tyrimo rezultatai, paskelbti Naujosios Anglijos medicinos žurnalas 2015 metų rugpjūtį onkologų bendruomenę ir skatino, ir įspėjo. Hymanas ir jo kolegos nustatė BRAF mutaciją turinčius pacientus, kurie sirgo plaučių vėžiu, gaubtinės žarnos vėžiu, skydliaukės vėžiu ir kitomis ligos formomis. Kai kuriais atvejais vaistas veikė; kitais atvejais, kiek stebėtinai, to nebuvo. Pavyzdžiui, nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu sergančių žmonių daugiau nei 40 procentų nustatė, kad vaistas sulėtino jų ligos progresavimą. Tačiau storosios žarnos vėžiu sergantiems pacientams, kuriems buvo identiška mutacija, vaistas neturėjo jokio poveikio.
Skaidrė, kurioje yra dažytų vėžinių audinių iš biopsijos.
Mišrus pranešimas sukėlė nerimą onkologams, tokiems kaip Michaelas Kolodziejus, duomenų analizės bendrovės „Flatiron Health“, kuri bando atsijoti pranešimus iš elektroninių sveikatos įrašų, valdomos priežiūros strategijos nacionalinis direktorius. Tiesą sakant, daugeliui pacientų tai nebus naudinga, sako jis. Kitiems tai gali būti pats svarbiausias dalykas, kurį galite padaryti. Ir dabar negaliu atskirti vieno nuo kito.
Tokių ginčų apstu. Dauguma vėžio mutacijų yra labai retos, o daugelio jų medicininė reikšmė yra miglota. Kai kurios mutacijos yra gydomos; kiti – ne arba bent jau ne. Be to, gydymas nebuvo vienodai sėkmingas. Dalis pacientų reaguoja, tačiau atsakymai paprastai būna trumpalaikiai; daugelis žmonių visai neatsako.
Mokslininkai dabar bando išsiaiškinti, kodėl. Maždaug tuo pačiu metu, kai Hymanas ir jo kolegos 2015 m. vasarą paskelbė savo rezultatus, Nacionalinis vėžio institutas pradėjo didelį ir ambicingą tyrimą, siekdamas griežtai išbandyti idėją suderinti konkrečią bet kokios rūšies vėžio mutaciją su tinkama tiksline terapija. . Vykdomas tyrimas apima 24 skirtingus subprotokolus, kurių kiekvienas nagrinėja molekulinius pokyčius tam tikrame kelyje, kuriam taikomi vaistai. Jame dalyvauja daugiau nei 3000 pacientų. NCI organizuoja jų navikų seką, o kai mokslininkai nustato atitikmenį (maždaug 22 procentus atvejų nuo spalio mėnesio), jis siunčia atitinkamą vaistą tiesiai į pacientą gydantį vėžio centrą.
Manau, mes tai išsiaiškinsime. Bet tai nėra „slam dunk“.
Barbara Conley iš NCI mano, kad tam tikras skepticizmas dėl tikslios onkologijos yra pagrįstas. Manau, kad galiausiai tai išsiaiškinsime, sako ji. Bet tai nėra „slam dunk“. Hymanas nesutinka. Tačiau jis atkreipia dėmesį į tai, kad kai nustatoma daugiau navikų ir kuriami bei išbandomi tikslingesni vaistai, tiksli onkologija sparčiai tobulėja. Pacientas tinkamu laiku tinkamoje vietoje gali pastebėti, kad vieną dieną terapiškai nereikšminga mutacija kitą dieną gali būti gydoma. Ir bakstelėjęs klaviatūrą, Hymanas dabar gali rasti bet kurį pacientą Sloan Kettering sistemoje, turintį tam tikrą mutaciją.
LOTERIJAS LAIMĖTOJAS
2013 m. pavasarį Carmen Teixidor buvo atlikta naviko biopsija, bet kai Sloan Kettering mokslininkai ieškojo bendrų vėžio mutacijų vietų (žinomų kaip karštosios vietos), sekos nustatymo testas neveikė. Kitą spalį jie pakartojo testą, o šį kartą rezultatai parodė, kad Teixidor naviko DNR turėjo keletą mutacijų, įskaitant vieną geno, vadinamo AKT1. Deja, tuo metu jos nebuvo gydomos – tiksliosios medicinos kalba tariant, mutacija nebuvo veiksminga. Tačiau, kaip ir kiti pacientai Sloan Kettering, jos naviko DNR duomenys buvo įtraukti į duomenų bazę, prieinamą bet kurio klinikinio klinikinio tyrimo ligoninėje vyriausiajam tyrėjui, kuris planavo išbandyti vaistą nuo bet kurios jos mutacijos.
AKT mutacija pirmą kartą buvo nustatyta kaip vėžio priežastis 2006 m., o kelios vaistų kompanijos sukūrė AKT inhibitorius. Pirmieji tyrimai su vėžiu sergančių pacientų populiacija iš esmės buvo nesėkmingi, sako Hymanas, tačiau pritaikius vaistą pacientams, kuriems nustatyta pažeidžiama mutacija, gali padidėti atsako tikimybė. Viena iš įmonių, dirbančių su AKT inhibitoriais, buvo AstraZeneca, o bendrovė pateikė eksperimentinį vaistą, pavadintą AZD5363, klinikiniam tyrimui Sloan Kettering ir kitur. Kai Hymanas 2014 m. pradėjo tikslinį AKT tyrimą, Carmen Teixidor vardas pasirodė jo kompiuterio ekrane. Laukui pažengus į priekį, mes ją tarsi pasivijome, sako Hymanas.
Laboratorijos technikas grąžina DNR mėginius į žemos temperatūros šaldiklį Sloan Kettering.
2015 m. rugsėjį Teixidor pradėjo vartoti tabletes, kurios buvo nukreiptos į AKT mutaciją, esančią jos greitai plintančiame vėžyje. Iš pradžių ji patyrė varginantį šalutinį poveikį, todėl gydytojai pakoregavo dozę. Po to jos reakcija buvo tokia greita, kad poveikis buvo tiesiog apčiuopiamas. Ji sako, kad beveik iš karto sulaukėme teigiamų rezultatų. Ji prisimena, kad po kelių savaičių gydymo savo auglių nebejaučia: jie išnyko. Hymanas priduria: „Tai gana būdinga tai, ką matome, kai veikia tikslinė terapija. Tai veikia labai greitai.
Vos po dviejų mėnesių tyrėjai pristatė preliminarius AKT tyrimo rezultatus Amerikos vėžio tyrimų asociacijos posėdyje. Pasak Hymano, tarpinės analizės pranešimas: daugumai pacientų šio gydymo metu buvo tam tikras naviko regresas. Jis pridūrė, kad Teixidor atsakas buvo ypač ilgalaikis, o jos gydytojai dabar tiria jos naviko ląstelių DNR seką, ieškodami užuominų, kodėl jos vėžys buvo ypač jautrus gydymui.
Neseniai lankydamasis Hymano grupėje Sloan Kettering mieste, Teixidor uždavė klausimą, kurį keli pacientai iškėlė apie eksperimentinį vaistą. Aš paklausiau apie ilgalaikį šalutinį poveikį, sakė ji. Atsakymas: niekas iš tikrųjų nežino.
VERTA?
Teiksidorui pasisekė, kad jis buvo gydomas dideliame akademiniame centre. Ne kiekvienas vėžio centras yra pasirengęs pasinaudoti naujausiais navikų genomikos pasiekimais – tai nelygybė, kurią neseniai pripažino prezidento Obamos Cancer Moonshot projekto pareigūnai. Rugsėjo mėn. paskelbtoje ataskaitoje jie pažymėjo, kad didžioji dauguma amerikiečių neturi lengvos prieigos prie tikslaus vėžio tyrimo, nes onkologiniai klinikiniai tyrimai daugiausia siūlomi dideliuose akademiniuose vėžio centruose, o ne bendruomenės vėžio centruose, kur dauguma vėžiu sergančių pacientų gydomi.
Sloan Kettering laboratorijoje robotas ruošia mėginius.
Iš tiesų, auglių sekos nustatymas išlieka gana neįprasta praktika. Haroldas Varmusas, buvęs NIH direktorius ir dabar Weill Cornell medicinos koledžo profesorius, sako, kad viena iš didelių prarastų vėžio genomikos galimybių yra tai, kad mažai pacientų tai daro. Medicare neapima tokio tipo DNR sekos nustatymo, taip pat dauguma sveikatos draudikų. Kaina nėra nereikšminga: naviko sekos nustatymas gali siekti nuo 600 USD iki 1000 USD už biopsiją, priklausomai nuo to, kas tai daro. Tačiau Varmus atkreipia dėmesį, kad tai jau pigiau nei kai kurios standartinės vėžio priežiūros funkcijos, pavyzdžiui, keli vaizdo tyrimai. Šie vėžiu sergantys pacientai turi tuzinai vaizdinių nuskaitymų – KT, PET, MRT, sako jis. Kiekvienas iš šių testų paprastai kainuoja nuo 500 iki 5000 USD.
Sloan Kettering duomenų bazės reiškia, kad informacija apie naviką yra lengvai prieinama.
Tačiau sekos nustatymo kaina yra tik dalis priežasties, kodėl tikslūs vaistai nuo vėžio yra brangūs. Tikslinė terapija gali lengvai kainuoti 10 000 USD per mėnesį. Draudimo bendrovės ne visada jas padengia, nes nežinoma, kiek pacientų gali gauti naudos.
Vinay Prasadas, onkologas iš Oregono sveikatos ir mokslo universiteto Portlande, neseniai apskaičiavo, kad tik 1,5 procento pacientų, sergančių pasikartojančiais, negydomais solidiniais navikais, tikėtina, kad gydymas būtų naudingas, o tai daugeliui pailgintų jų išgyvenimą tik keliais mėnesiais. . Nepaisant ažiotažų, susijusių su retais atvejais, kai pacientai reaguoja dramatiškai, jis rašė žurnale Nature, daugumai vėžiu sergančių žmonių tikslios strategijos nėra naudingos. Kitas onkologas Howardas Westas iš Švedijos vėžio instituto Sietle abejoja, kaip mokslininkai švenčia keletą sėkmių, neaptardami visų pacientų, gydytų siekiant tų sėkmės, vardiklio. Jis priduria: Taip, yra keletas laimėtojų. Bet tai tik kaip loterija. Ar verta išleisti milijonus dolerių tyrimams, siekiant surasti keturis pacientus, kurių nebūtumėt radę kitaip?
Ši kritika glumina mokslininkus, tokius kaip Razelle Kurzrock iš Mooreso vėžio centro Kalifornijos universitete San Diege. Kurzrock ir jos kolegos neseniai išanalizavo šimtų klinikinių tyrimų rezultatus ir teigia, kad kai tiksliniai vaistai buvo tinkamai suderinti su konkrečiomis naviko mutacijomis, pacientų atsako dažnis ir išgyvenamumas be progresavimo padidėjo, o tai yra laiko matas, kol vėžys vėl pradeda plisti. . Aišku, anot jos, dauguma vėžio rūšių reaguoja.
Jos tyrimai, pirmiausia MD Andersono vėžio centre Hiustone, o dabar UCSD, rodo, kad pacientai jau naudojasi naujos kartos sekos nustatymu ir suderintais vaistais. Galite gauti fenomenalių atsakymų, sako ji ir priduria, kad atsakymų dažnis dar labiau išaugo, kai gydytojai taiko tikslinių terapijų derinius.
Tikimasi, kad kai bus surinkta daugiau duomenų, vis daugiau vėžiu sergančių pacientų bus suteikta pagalba. Hymanas nurodo genetinį pakitimą, kuris pasireiškia maždaug 1 procentui plaučių vėžiu sergančių pacientų. Pasak Hymano, praėjusį kovą FDA patvirtino vaistą, kuris dramatiškai pailgino šių pacientų gyvenimą. Jo teigimu, neieškoti šios mutacijos tarp 225 000 amerikiečių, kuriems kasmet diagnozuojamas plaučių vėžys, reikštų sveikatos priežiūros normavimą.
Teixidor gydytojai ieško įkalčių DNR sekoje.
Mes negalime nuo to pasitraukti, sako jis. Net jei tai nepaliečia 100 procentų pacientų, net jei tai paveikia 1 procentą, 5 procentus ar 10 procentų - to pakanka.
Kad ir kokie būtų procentai, Carmen Teixidor buvo dėkinga. Neseniai trečiadienio popietę ji sėdėjo prie kompiuterio ir žvalgėsi po skaitmeninius failus, pripildytus jos meno. Ji paaiškino, kad viena dabartinė darbų serija prasideda nuo tiksliai sufokusuotų, vieno colio kvadratinių jos pačios odos nuotraukų; tada ji pakeičia pradinius vaizdus – raukšles ir visa kita – juos atspindėdama ir skaitmeniniu būdu manipuliuodama, kad sukurtų nuostabius audinius ir fantastiškas erdvines formas, tokias kaip vazos ir gėlės.
To pokalbio metu ji pažymėjo, kad toks ilgas gyvenimas su vėžiu buvo išsivadavimo forma. Kas yra gyvenimas, paklausė ji, jei nejauti jo krašto? Tačiau praėjusį lapkritį gydytojai jai pasakė, kad jos vėžys vėl pradėjo augti, todėl jos ateitis tapo neaiški. Šiuo metu, liūdnai juokdamasi, sako ji, aš norėčiau to nejausti.
Teixidor tęsia kovą su vėžiu.
Niujorke gyvenantis mokslo rašytojas Stephenas S. Hallas dėsto mokslinę komunikaciją ir žurnalistiką Niujorko universitete.