Netvarkingas menas

Prieš kelis mėnesius ant savo stalo peržvelgiau šūsnį nepageidaujamo pašto – Neurochirurgijos galimybė Šiaurės Dakotoje, Advances in Acromegaly, Katrina, Join Us in New Orleans! – ir išmečiau didžiąją jo dalį. Krūvos apačioje buvo didelis, lankstus, spalvingas 2008 m. medicinos prietaisų gamintojo „Medtronic“ kalendorius. Tai aš akimirką užtrukau, tada išsaugojau.

Katrina S. Firlik

„Medtronic“ navigacijos įmonės, kuriančios technologijas, padedančias chirurgams tyrinėti žmogaus kūną, būstinė yra Uolinių kalnų papėdėje. Kalendorius žadėjo nuostabius Kolorado vaizdus ir stulbinančias „Medtronic“ naujoves. Paimkite rugsėjį, kuriame rudens saulėlydis klesti drebulių miške netoli Durango, Kolorado valstijoje. Šis vaizdas susietas su chirurginės technologijos gabalo nuotrauka, kuriai būdingas savitas apibūdinimas: Medtronic kaukolės navigacijos žymeklio zondai suteikia geresnę paciento registravimo patirtį klestinčia neuronavigacijos praktika. Matau ryšį: klesti miškas, klesti praktika. Prašau, paimsiu vieną iš tų rodyklės zondų.

Ši istorija buvo mūsų 2008 m. liepos mėn. numerio dalis

• Žr. likusią numerio dalį
• Prenumeruoti

Tačiau kur kabinti šį kalendorių? Rugsėjis gali būti malonus meno kūrinys mano biurui, tačiau rugpjūtis, kuriame neryškus ir kruvinas vaizdas iš arti, mano manymu, tikriausiai yra smegenų auglys, matomas pro chirurginį mikroskopą, gali jį paskatinti. (Daktaras, tas kalendorius ten: kas tiksliai...?) Supratau, kad ir mano virtuvė neveikia.

Buvo laikas, kai tokių vaizdų rodymas man buvo visiškai prasmingas. Prieš daugelį metų, apsidžiaugęs, kad buvau priimtas į neurochirurgijos rezidentūros programą, susisiekiau su medicinos prietaisų gamintoju, kad gaučiau plakatą su išsamiomis aneurizmos klipų nuotraukomis, kurios naudojamos išsipūtusiai vietai uždaryti nusilpusioje arterijos sienelėje. užkirsti kelią kraujavimui į smegenis. Kartą mačiau tokį plakatą ir mane nustebino klipų konfigūracijų ir dydžių įvairovė. Šie maži titano prietaisai yra formos ir funkcijos brangakmeniai, puikiai suprojektuoti atlikti specialią užduotį. Baigęs medicinos mokyklą ruošiausi pradėti septynerių metų trukmės mokymus, reikalingus norint tapti neurochirurgu. Norėjau to plakato.

Multimedija

• Katrina Firlik pasakoja apie technologijų panaudojimą neurochirurgijoje.

Tikrai ne aš vienas myliu savo amato įrankius ar matau, kad jie yra fiziškai puikūs. Chirurgai yra natūralūs medicinos technofilai, o neurochirurgai bent iš dalies remiasi ypač pažangiomis technologijomis. Tačiau mano jaučiu nuostabą turi ir kita pusė: kiekviena nauja technologinė pažanga žada naują priežastį keiksmui operacinėje. Nors detalės keičiasi kas dešimtmetį ir net metai iš metų, nerimo šaltinis išlieka pastovus: smuiko veiksnys. Iš esmės tai ta pati problema, kuri kyla su nešiojamaisiais kompiuteriais, mobiliaisiais telefonais, skaitmeniniais fotoaparatais ir namų kino įranga. Tačiau kai jūsų namų kino sistemos sudėtingumas įgauna viršų, tai tiesiog reiškia, kad galbūt negalėsite mėgautis šio vakaro krepšinio rungtynėmis erdviniu garsu. Mano darbe smuiko veiksnys gali turėti rimtesnių pasekmių. Galų gale, tai yra smegenų operacija.

Išmatuokite du kartus, supjaustykite vieną kartą
Mano profesija nuėjo ilgą kelią nuo tamsių pirmųjų tiriamosios chirurgijos dienų. Prieš atsirandant kompiuterinei tomografijai (KT) aštuntajame dešimtmetyje, chirurgas dažnai vadovaudavosi klinikiniais sprendimais, maždaug tokiais neaiškiais, kokie turi būti kairėje pusėje. Devintajame dešimtmetyje viskas pagerėjo dar geriau, kai pažengė į priekį magnetinio rezonanso tomografijoje (MRT). Ir per pastaruosius dešimtmečius neurochirurgų gebėjimas nukreipti į pažeidimą, pvz., naviką – išsiaiškinti, kur jis yra smegenyse, ir iš tikrųjų jį rasti operacijos metu – labai padėjo pažangus vaizdavimas ir technologija, kurią ji padarė įmanoma.

Technologija, kuri, atrodo, visada daro įspūdį mūsų operacinių lankytojams, yra mūsų navigacinė įranga. (Navigacija skamba geriau nei kompiuterizuota berėmio stereotaksija, todėl pasiliksiu prie šio termino.) Paprasčiau tariant, navigacijos technologija suteikia mums kažką panašaus į rentgeno regėjimą operacijos metu. Naudodami specializuotą lazdelę (arba žymeklio zondą, mūsų Miss Rugsėjį), galime nukreipti į konkrečią vietą paciento galvoje arba galvoje, o sistema parodys mums (tikimės) atitinkamą vietą anksčiau gautame paciento smegenų MRT. . Daugeliu atvejų jis veikia gerai, tačiau, kaip ir beveik visos kitos mūsų chirurgų naudojamos technologijos, jis turi keletą įtrūkimų ir sukelia galvos skausmą.

Visos sistemos veikia: Firlik ir jos darbo įrankiai operacinėje 2, Grinvičo ligoninė, Grinvičas, CT

Daugeliui smegenų traumų atvejų nereikia navigacijos technologijos dėl trijų priežasčių. Visų pirma, jei atvejis yra skubus, mes neturime laiko nustatyti įrangos ir atlikti reikiamą nuskaitymą. Antra, tai, ko mes siekiame, paprastai yra didelis ir jo negalima praleisti, kaip didelis kraujo krešulys. Trečia, traumų atvejais esame mažiau susirūpinę dėl navigacijos teikiamų privalumų, tokių kaip minimalus plaukų skutimas ir minimalus pjūvis.

Kita vertus, mažas auglys yra puiki situacija navigacijai. Pateiksiu jums pavyzdinį atvejį, pakeisdamas (paciento privatumo sumetimais) keletą nesvarbių detalių.

Pacientė – 62 metų moteris, kurią ištiko priepuolis – pirmasis jos gyvenime. Apsilankius ligoninėje jai atliekamas smegenų MRT, kurio metu kairėje priekinėje skiltyje aptinkamas apvalus dviejų centimetrų auglys. Ji rūko nuo 20 metų. Anksčiau ji nesirgo vėžiu.

Ilgai rūkančiam mažas, apvalus auglys smegenyse tikrai neatrodo gerai, bet mes visada apsidraudžiame savo lažybomis: nesužinosime, kas tai yra, kol iš tikrųjų negausime jo gabalėlio. Mūsų darbe nėra neįprasta, kad plaučių vėžio diagnozė nustatoma tik ligai metastazavus į smegenis. Pirminis auglys daugelį metų galėjo tyliai slypėti plaučiuose.

Sprendimą dėl operacijos priimame pacientė, jos onkologas ir aš. Tokiuose sprendimuose atsižvelgiama į daugybę kintamųjų, tačiau pakanka pasakyti, kad medicina dažnai yra lygiavertė mokslui ir menui. Kaip dažnai būna neurochirurgijoje, geriausias gydymas nėra visiškai akivaizdus. Kažką reikia daryti, bet tai nebūtinai turi būti operacija: pacientas gali pasirinkti neinvazinę stereotaksinę radiochirurgiją – kryptingą spinduliuotės formą, kuri gali kontroliuoti arba sumažinti (bet nebūtinai jo atsikratyti) naviką. smegenys. Tačiau šios moters onkologas labai pasisako už operaciją. Taigi dabar pacientas ruošiasi lįsti po peiliu. Daug laiko praleidžiu su ja ir jos šeima, ruošdamas juos tokiai patirčiai.

Prieš pat operaciją mano pacientui turi būti atliktas antras MRT (Norite, kad aš gaučiau kitas vienas is tu? ji manęs klausia), šį kartą su keliais atskaitos žymekliais (mažais, apvaliais putplasčio lipdukais su skylutėmis jų centruose), užklijuotais ant galvos, kad būtų naudojami kaip atskaitos taškai. Šis konkretus MRT yra dar smulkesnis nei originalus, o vaizdai bus atsisiųsti į mūsų navigacijos įrangą. Siekiame milimetro tikslumo.

Toliau, operacinėje, laukdama, kol pacientui bus taikoma bendroji nejautra ir sustatoma į eilę (įrengiami įvairūs kateteriai ar linijos), aš kalbuosi su cirkuliuojančia ARBA slaugytoja ir savo gydytojo padėjėju apie navigacijos sąranką. (Atsižvelgiant į tai, kad naudosime daug stambios įrangos, dėkojame, jei būsime vienoje iš didesnių operacinių.) Kur bus lovos galva? Ar diskas su paciento MRT iš tikrųjų buvo pagamintas iš radiologijos? Kur mes pastatome monitorių? O kaip su kamera, kuri seka žymeklio zondo vietą? Mes nenorime perkelti jokios pagrindinės navigacijos įrangos į kitą kambario pusę, kai viskas jau prijungta; nerimaujame, kad tai gali sukelti visišką žlugimą. Tačiau iš tikrųjų aš manau, kad retkarčiais suirimas įvyksta atsitiktinai, vien todėl, kad sistema tokia sudėtinga.

Kai pacientė miega, negalime pradėti operacijos, kol neužregistravome savo navigacijos įrangos su jos anatominiais duomenimis ir kruopščiai suderiname galvos atvaizdus su tikrosios galvos atvaizdais. Apskritai, įrangos nustatymas ir registracija gali užtrukti iki pusvalandžio.

Registruojant pirmiausia reikia imobilizuoti paciento galvą trijų taškų fiksavimo įtaisu, kuris primena ydą arba senovinį kankinimo spaustuką. Ši dalis beveik visada priverčia lankytoją svirduliuoti, ir aš sutinku, kad ji atrodo žiauri, tačiau ji yra labai svarbi. Jei operacijos metu galva nors šiek tiek pajuda, visi statymai dėl navigacijos tikslumo yra išjungti. (Kartą buvau sužavėtas, kai pamačiau gydytojus Grėjaus anatomija naudojant tai, kas atrodė autentiška, tinkamai sukonfigūruota navigacijos sistema smegenų auglio operacijos metu; bet tada pastebėjau, kad paciento galva nebuvo stabilizuota spaustuku.) Kai kuriais atvejais nerimą keliantį galvos vingį galima aptikti operacijos metu, o kambaryje esantis nesterilus žmogus turi žvilgtelėti po steriliomis užuolaidomis. Atlikite tyrimą, kol chirurgas daro pauzę ir apsimeta kantrybe. Iš kur tas prakeiktas kratymas? Lova? Vienas iš spaustuko jungčių? Atliekant operaciją be navigacijos, mes toleruosime nedidelį judesį. Operuodami su navigacija negalime sau to leisti.

Kai galva yra imobilizuota, chirurgas paliečia ploną lazdelės galiuką prie kiekvieno atskaitos žymeklio centro ir nuspaudžia kojos pedalą. Tai koreliuoja lazdelės galiuko vietą su paciento MRT atvaizdu. Viena iš daugelio problemų yra ta, kad penki blizgūs metaliniai rutuliukai, pritvirtinti prie lazdelės užpakalio, turi būti matomi dideliam kambario fotoaparatui, kad sistema galėtų tiksliai užregistruoti lazdelės vietą. Priklausomai nuo paciento padėties, kartais fotoaparatas nemato visų kamuoliukų, kai lazdelės galas yra patikros centre. Stengiamės padėti fiducialus taip, kad kamuoliukai nepaslėptų tam tikro galvos pasukimo, bet nesame tobuli.

Kitas smuiko veiksnys yra tai, kad tam tikros galvos odos dalys yra judrios: pagalvokite, kaip juda lipdukas ant kaktos, jei susiraukiate antakius. Taigi registruota tam tikro fiducialo padėtis OR gali šiek tiek skirtis nuo MRT skaitytuve užfiksuotos padėties. Fiducialai, pritvirtinti prie fiksuoto kaulinio iškilimo tiesiai už ausies, paprastai nejuda tiek daug, bet ypač tikėtina, kad jie bus paslėpti nuo fotoaparato, jei pasukama paciento galva. Jūs negalite laimėti.

Taikant naujesnį navigacijos registravimo metodą, delninis skenavimo įrenginys lėtai perkeliamas per paciento veidą, kad būtų užregistruota daugybė taškų išilgai jo topografijos, visiškai pašalinant fiducialus. Tačiau ši sistema turi savų trūkumų; pavyzdžiui, atliekant MRT tyrimą pacientui kartais nupjaunamas nosies galiukas. Išbandžiau šį nuskaitymo įrenginį, bet nepavyko jo tinkamai veikti. Galbūt kada nors pabandysiu dar kartą. Bet tada turėčiau susidoroti su galvos skausmu dėl nepažįstamos technikos.

Grįžkime prie savo paciento. Mes galime užfiksuoti aštuonis iš dešimties patikros ženklų, kurių bendra paklaida yra 1,4 milimetro. Padorus. Atlieku grubų sistemos patikrinimą, padėdamas lazdelės galiuką paciento nosies tiltelio viršuje, pačiame centre. Pažvelgiu į monitorių, kuriame paciento MRT rodomas trijose plokštumose. Taško padėtis paveikslėliuose – tai mano lazdelės galiukas – užtikrina, kad sistema gali pasakyti, kur aš esu. Panašiai patikrinu abiejų akių vidinį ir išorinį kampučius. Puikus.

Toliau – linksmoji dalis. Prieš pradedant operaciją, dar prieš nuskutus pjūviui skirtą taką ir paruošiant galvą antibiotikų tirpalu, patikrinu savo vizualinius-erdvinius įgūdžius. Kur, manau, yra navikas? Žinau, kad jis yra tam tikrame kairiosios priekinės skilties regione, bet štai kodėl šis pratimas yra tam tikras iššūkis: priekinė skiltis didelė (didžiausia smegenų skiltis), auglys mažas, o galva apvali. Rodau kur, mano manymu, yra auglys, chirurginiu žymekliu pažymiu galvos odą, o tada pasiekiu lazdelę. Apibėgu jo galiuką šalia savo ženklo ir žiūriu atitinkamus MRT vaizdus, ​​kai jie pasirodo ekrane. Vaizdai nuolat keičiasi, kai judinu lazdelę. Kai pasiekiu tašką, kuris yra tiesiai virš naviko vidurio, aš sustingau savo padėtį. Mano pradinis spėjimas buvo maždaug dviem centimetrais: ne baisu, bet tikrai ne mirtina.

Dabar, kai baigėme navigacijos paruošimo darbus, galime pradėti operaciją. Prieš pat eidamas į koridoriuje esančią šveitimo kriauklę, nuskutau siaurą plaukų taką išilgai paciento galvos, patepu rudo Betadine muilo ir linkteliu anesteziologui: Turite geros muzikos?

Prieš pradedant naudoti patogią navigacijos technologiją 1990-aisiais, neurochirurgai dažnai turėjo nusiskusti daug plaukų, padaryti didelį pjūvį ir pašalinti gana didelį kaukolės diską, kad įsitikintų, jog jie gavo visą auglį. Dabar, kai galime tiksliai nustatyti, kur auglys yra anksčiau laiko, tai nebėra būtina. Mano paciento plaukai ilgi, todėl tikiuosi, kad pasibaigus tyrimui galėsiu juos perlenkti, kad paslėptų pjūvį. Kai kurie pacientai prieš pat operaciją radikaliai nusikerpa (o kai kurie vyrai nusprendžia nusiskusti galvą), manydami, kad tai kažkaip palengvins operaciją ar gijimą. Bet aš manau, kad iš tikrųjų geriau, jei plaukai būtų ilgi: manau, kad atrodyti mažiau kaip pacientas gali greičiau pasveikti.

Kai pašalinu kaukolės dalį, esančią virš mažo moters auglio, smegenys atrodo visiškai normalios. Tikėjausi šito. Jos navikas yra ne smegenų paviršiuje, o maždaug centimetru žemiau. Štai čia navigacija daro didelį skirtumą: aš tiksliai žinau, kur įeiti į smegenis, kad pasiekčiau auglį. Paprastai mes stengiamės pažeisti kuo mažiau smegenų audinio. Nėra jokio būdo išvengti kai kurių jos trikdžių, bet jūs norite išvengti pernelyg didelės žvejybos.

Prieš pradedant navigaciją, ultragarsas šiam tikslui buvo naudojamas dažniau nei šiandien. Tačiau ultragarsas sukelia problemų: patalpoje dažnai turi būti kvalifikuotas technikas (arba tikrasis ultragarso radiologas), kad padėtų interpretuoti grūdėtus vaizdus, ​​o ultragarsu sunku prasiskverbti į kaulą, todėl chirurgas negali padėti planuoti pjūvio ar kaulo anga. Be to, tai gremėzdiška. Įsivaizduokite prenataliniam ultragarsui naudojamą sąranką, o dabar įsivaizduokite, kaip ji naudojama atviroje kažkieno smegenų dalyje. Be to, jūs negalite išpurkšti gelio ant smegenų taip, kaip tai darytumėte ant moters pilvo, todėl kambaryje esantis nesterilus asmuo nesterilų gelį tepa ant ultragarso zondo. Tada zondas (taip pat gelis ir ilgas laidas) atsargiai apvyniojamas steriliu plastikiniu dangteliu. Šiam technofilui visa tai atrodo gana neelegantiška. Iš tikrųjų keletą kartų griebiausi ultragarso, kai sugedo navigacinė sistema arba buvo netiksli, ir tos operacijos atrodė labai retro.

Atidaręs kaukolę įeinu į savo paciento kairiosios priekinės skilties žievę. Išpjaustau baltąją medžiagą iki maždaug vieno centimetro gylio ir pataikiau į audinį, kuris yra tvirtesnis ir tamsesnis nei baltoji medžiaga. Tai akivaizdžiai yra navikas. Paimu nedidelį jo gabalėlį ir nusiunčiau patologui, kuris pažiūri audinį mikroskopu ir paskambina į AR, kad patvirtintų mano įtarimą dėl metastazių.

Atsižvelgdami į mūsų navigacijos sistemų (kurios turi puikų prekės pavadinimą, pvz., StealthStation ir BrainLab) ryškumą, skaitytojas gali norėti sužinoti, kokią technologiją naudojame augliui pašalinti. Atsiprašau, kad nuvilsiu, bet atsakymas yra žemas metalinis siurbimo vamzdis vienoje rankoje, o kitoje – paprastas siurbimo įtaisas. Bet tai šiuolaikinė chirurgija: dalis aukštųjų technologijų, dalis labai žemų technologijų.

Šie senamadiški, bet patikimi įrankiai, be abejo, turi savo galvos skausmą, kai siurbimo vamzdis vėl ir vėl užsikemša arba siurbimo antgaliai pasidengia suanglėjusiu audiniu ir turi būti nuolat šluostomi, kaip kūdikiui. bėganti nosis. Jei noriu, turiu prieigą prie ultragarsinio aspiratoriaus, bet dėl ​​tokio mažo auglio neverta neštis kito stambiagabaričio daikto.

Atlieku naviko rezekciją (tai yra pašalinimą), kuri yra greičiausia operacijos dalis; šis konkretus navikas yra lengvai čiulpiamas, kalbant chirurgo kalba. Be to, su metastazavusiais navikais, tokiais kaip šis, ribos yra gana skirtingos; paprastai galite be didelių sunkumų atskirti naviką nuo smegenų. Esant pirminiams smegenų augliams (gliomoms, atsirandančioms iš pačių smegenų), naviko ir smegenų sąsaja gali būti labai neaiški, todėl navigacija dar turi papildomos naudos. Jis gali būti naudojamas rezekcijos metu, siekiant įvertinti, kiek giliai esate naviko viduje ir kiek dar reikia nuveikti.

Tačiau nors navigacija gali būti didelė pagalba atliekant naviko rezekciją, tai nėra be sunkumų. Kartais nauja slaugytoja ar rezidentas pamiršta, kad fotoaparatui reikia nenutrūkstamo stebėjimo linijos prie lazdelės ir vis kliudo galvą ar ranką, arba maža kraujo dėmė ant vieno iš lazdelės blizgaus metalinio rutuliuko laikinai trukdo sistemai veikti. . Ir tos technologinės bėdos yra niekis, palyginti su fiziologine smegenų poslinkio problema. Atidarius kaukolę, jos turinys gali šiek tiek pajudėti: kartais išteka smegenų skystis, todėl smegenys grimzta žemyn; kitais atvejais patinusios smegenys išsiskleidžia į išorę; o pašalinus daugiau naviko audinio, aplinkinės smegenys gali iš dalies subyrėti į ertmę. Kad ir kokia būtų priežastis, rezultatas yra toks, kad po visų atsargumo priemonių, kurių ėmėmės registruodamiesi, MRT vaizdai nebeatitinka paciento smegenų. Tai gali neturėti didelės įtakos operacijai, tačiau kai kuriais atvejais tai yra toks rimtas iššūkis, kad chirurgas turi visiškai atsisakyti navigacijos technologijos ir pasikliauti savo sprendimu.

Po naviko rezekcijos aš praleidžiu kelias kitas minutes, įsitikindamas, kad nėra kraujavimo. Tada uždarau, todėl reikia pakeisti kaulo atvartą, pritvirtinant jį prie kaukolės plonomis titano plokštelėmis ir varžtais. Mažų varžtelių įdėjimas į kaukolę sukelia savų problemų – tiesa, nereikšmingų, bet neproporcingai erzinančių operacijos pabaigoje. Kartais varžtas neįgyja tinkamo kaulo ir toliau laisvai sukasi su kiekvienu riešo pasukimu; arba nukrenta nuo mažybinio atsuktuvo ir pasimeta sterilių užuolaidų klostėse; arba jis prasiskverbia per labai ploną kaukolės dalį ir gali sudirginti po juo esantį audinį. Tačiau šiuo metu visi chirurgo ištarti priekabiukai yra nuslopinami. Atliekant subtilesnes operacijos dalis, uždarymo muzika groja dideliu garsu.

Du paskutiniai operacijos etapai – galvos odos susiuvimas ir chirurginio tvarsčio uždėjimas – yra gaiviai paprasti, nereikalaujantys technologijų ir be smuiko. Nuimu pacientės galvą nuo spaustuko, žiūriu, kaip ji atsibunda, ir prislopinu muziką.

Naujas ir patobulintas
Neurochirurgija yra neįprasta specialybė, iš dalies todėl, kad ji apima tokį platų operacijų spektrą. Širdies chirurgija (bent jau suaugusiems) daugiausia sukasi tik apie dvi pagrindines procedūras: šuntavimo operaciją ir vožtuvo operaciją. Neurochirurgija, priešingai, apima smegenų, stuburo, periferinių nervų ir miego arterijų operacijas. Ir ypač smegenų ir stuburo operacijų kategorijose yra daugybė variantų. Bet kuris neurochirurgas, nors ir buvo apmokytas atlikti visą spektrą procedūrų, iš tikrųjų negali to padaryti praktiškai. Taigi, kaip mes, neurochirurgai, nusprendžiame, kuriuos atvejus įtraukti ar neįtraukti? Kaip nusprendžiame, kuriuos konkrečius sutrikimus gydyti?

Vienas svarbus veiksnys priimant sprendimą yra technologija, naudojama tam tikram sutrikimui gydyti. Tai gali skambėti šiek tiek atgal. Ar gydytojo sprendimas, kokius atvejus gydyti, būtų pagrįstas gilesniais veiksniais, pavyzdžiui, aistra padėti sergantiesiems tam tikra liga? Tačiau iš tikrųjų technologiniai sumetimai gali nugalėti intelektualinius ar emocinius.

Paimkite Parkinsono ligą. Nors šį sutrikimą daugiausia gydo vaistais mūsų kolegos neurologai, kai kurie neurochirurgai specializuojasi atliekant medicininiam gydymui atsparių Parkinsono ligos atvejų operacijas. Operacija apima vieno ar dviejų elektrodų stereotaktinį įterpimą giliai į smegenis per labai mažą skylę. Būtina stebėti smegenų elektrofiziologiją, o milimetro ar submilimetro tikslumas yra labai svarbus. Kai kuriuose centruose šią konkrečią operaciją atliekantys neurochirurgai taip pat kreipiasi į smegenų biopsijos atvejus, kurios yra technologiškai panašios: jie naudoja tikslią stereotaksinę įrangą ir manevruoja biopsijos adata per mažą skylutę. Kai kurie neurochirurgai mėgsta tokį darbą. Tai tvarkinga ir švaru. Labai mažai kraujo.

Kita vertus, kiti neurochirurgai nekenčia tokio darbo. Jie teikia pirmenybę didesniems atvejams, susijusiems su platesniu smegenų apšvietimu ir praktiškesniu anatomija manipuliavimu. Jie netgi gali vadinti savo kitaip mąstančius kolegas adatų žokėjais.

Tačiau yra vienas dalykas, dėl kurio dauguma neurochirurgų sutinka, ir tai yra iš pažiūros paprasta operacija, kurią vadiname VP šuntu. VP reiškia ventriculoperitoneal. Iš esmės šuntas yra ilgas plonas vamzdelis, kuris eina iš skysčiu užpildytų smegenų ertmių (skilvelių) į pilvą; jis skirtas nusausinti smegenų skysčio perteklių, būdingą hidrocefalijai. Vaikų neurochirurgai negali išsisukti nuo šios operacijos, nes tai jų duona ir sviestas. Vaikų hidrocefalija yra vienas iš dažniausiai jų gydomų sutrikimų, o VP šuntas gelbsti.

Tačiau daugelis neurochirurgų vengia suaugusiems prasidedančios hidrocefalijos formos, vadinamos normalaus slėgio hidrocefalija (NPH), kuri dažnai klaidingai diagnozuojama kaip Alzheimerio liga. Kaip dažnai būna medicinoje, apie šią ligą nelabai suprantame, bet žinome, kaip ją gydyti. Šunto įdėjimas gali palengvinti jo simptomus, įskaitant blogą pusiausvyrą ir svyruojančią eiseną, atminties praradimą ir šlapimo nelaikymą.

Galbūt manote, kad NPH būtų mėgstamiausia tarp neurochirurgų. Galų gale, jo gydymas gali būti gana naudingas. Mačiau, kad kai kurie pacientai taip smarkiai pagerėjo, kad jų šeimos sako, kad turėjo įvykti stebuklas.

Vis dėlto chirurgai dažnai juokauja, kad šuntavimo darbai yra panašūs į santechniką. Tačiau neįsivaizduoju, kad santechnikai susidurtų su tiek daug rūpesčių. Vienas streikas prieš operaciją yra ekonominis: „Medicare“ kompensuoja chirurgui mažiau nei 1000 USD, mokestį, kuris apima visą tolesnę priežiūrą ligoninėje ir trijų mėnesių apsilankymus biure. Nepaisant finansinių sumetimų, tiek daug neurochirurgų erzina VP šuntas yra jo smuikas.

NPH gali būti nenuspėjamas. Kai kuriems pacientams, įrengus šuntą, vienas ar du simptomai palengvėja, o kiti – ne. Be to, net ir po iš pradžių sėkmingos operacijos simptomai gali slinkti atgal be jokios aiškios priežasties. Tai vargina pacientą, šeimą ir chirurgą. Tai sukelia daugybę klausimų: ar šuntas nustojo veikti? Ar vamzdelis užsikimšęs? Ar susiduriame su daugiau nei viena liga? Norėdami atsakyti į šiuos klausimus, kiek darbo ketiname atlikti? Ar turėtume atlikti šunto rentgeno nuotraukas ir galvos kompiuterinę tomografiją? Ką daryti, jei bakstelėjus šuntą įkišama adata, kad pamatytumėte, ar galima ištraukti skysčio (tai parodo, ar vamzdelis užsikimšęs, bet gali užsikrėsti)? Be to, yra kiti neaiškūs simptomai, kurie dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams: galvos svaigimas, nuovargis, galvos skausmas, diskomfortas pilve. Atsiradus tokiems simptomams, šuntas neišvengiamai kyla abejonių.

Šie nusivylimai išliks, tačiau chirurgai ir toliau tikisi, kad naujausia VP šunto iteracija bent jau palengvins technologinius rūpesčius. Tačiau, mano patirtimi, dažnai atsitinka taip, kad nauji pakeičia senus.

Pavyzdžiui, palyginti neseniai padaryta pažanga, išpopuliarinta per pastaruosius 10 metų, yra programuojamas vožtuvas. Ankstesniais metais šuntai buvo trijų pagrindinių skonių: žemo, vidutinio ir aukšto slėgio. Jei chirurgas, įdėjęs šuntą, nusprendė, kad jam reikia išleisti daugiau ar mažiau smegenų skysčio, vienintelė galimybė buvo chirurginiu būdu pašalinti seną vožtuvą iš po galvos odos ir įdėti kitą. Tai pasiekiama nupjaunant vamzdelius abiejuose senojo vožtuvo galuose, į likusį vamzdelį įstatant mažas metalines jungtis ir užtaisant naują vožtuvą, suspaudžiant naują vamzdelį ant jungčių siūle. Ne toks elegantiškas. Turint omenyje galimybę pagyvenusį pacientą grąžinti į operacinę, dauguma chirurgų turi gana aukštą slenkstį keisti vožtuvą.

Programuojami vožtuvai iš esmės panaikino tuos grįžimus į AR: vožtuvo slėgio nustatymą galima pakeisti biure, neinvaziškai ir neskausmingai, naudojant magnetinį įrenginį. Tačiau šis procesas įveda savo smuiko veiksnį. Viena vertus, nustatymą galima keisti beveik be galo, 10 milimetrų žingsniais. Nuspręsti, kada, kaip dažnai ir kiek keisti šunto nustatymą, yra nepatogus menas. Dėl per didelio vandens nutekėjimo skysčio slėgis gali nukristi per žemai, todėl gali skaudėti galvą; dėl nepakankamo vandens nutekėjimo pradiniai simptomai gali būti blogai kontroliuojami. Kartais chirurgas niekada neranda paciento mielos vietos. Kai kurie pacientai vėl ir vėl grįžta į kabinetą, tikėdamiesi, kad palengvės kiekvienas simptomas, net ir nesusijęs. O kartais šeima nesutaria su ligoniu; tada chirurgas turi pasirinkti, kuriai šaliai patikti.

Tai ne vienintelė programuojamų vožtuvų problema. Bent viename populiariame šunto prekės ženkle galinga magnetinė MRT skenavimo jėga gali netyčia pakeisti vožtuvo slėgio nustatymą. (Tai nebuvo problema naudojant tradicinius, neprogramuojamus šuntus.) Ir šiais laikais MRT skenavimas užsakomas akimirksniu. Tarkime, pacientei su programuojamu šuntu išsivysto klubo problema, o chirurgas ortopedas skiria MRT. Čia yra keletas galimų spąstų. Viena iš jų yra ta, kad pacientas (ypač NPH pacientas, turintis atminties problemų) gali pamiršti apie nuskaitymą pasakyti neurochirurgui. Be to, radiologas gali nesuprasti, kad šuntas yra programuojamas arba kad MRT gali pakeisti nustatymą. Esu mačiusi pacientų, kurių parametrai po MRT nuskaitymo daugiau nei metus buvo netinkami.

Idealiu atveju, kai pacientui, turinčiam programuojamą šuntą ir jautrų šiai problemai, atliekamas MRT tyrimas, šunto vožtuvo vaizdavimas užsakomas tą pačią dieną, kad būtų galima patvirtinti vožtuvo nustatymą. Tada šiuos vaizdus turi perskaityti radiologas arba neurochirurgas, susipažinęs su konkrečiu šuntu. Jei nustatymas išjungtas, neurochirurgas turi iš naujo nustatyti vožtuvą ir galbūt net nusiųsti pacientą atgal pakartotiniam vaizdavimui.

Pažangesnis programuotojas naudoja integruotą ultragarsą vožtuvo nustatymui patvirtinti, nereikalaujant atskiro vaizdo. Tačiau tai iškelia dvi naujas problemas. Pirma, kai kurie pacientai skundžiasi dėl ultragarsinio gelio patekimo ant galvos ir plaukų. Antra, programuotojas yra toks jautrus ir temperamentingas, kad gali neveikti patalpose, kuriose nei per daug triukšmo, nei per daug elektros įrangos. Tai beveik apibūdina daugumą gydytojų kabinetų. Pirmą kartą dirbdamas su naujuoju programuotoju, aš beveik keliolika kartų bandžiau pakoreguoti vožtuvo nustatymą, kol pasidaviau, panaudojau seną programuotoją ir išsiunčiau pacientą fluoroskopiniam vaizdavimui.

Tuo tarpu konkuruojantis gamintojas sukūrė visiškai kitokį programuojamą šuntą, kuris reklamuojamas kaip suderinamas su MRT. Negana to, jo programuotojas yra beveik kišeninis, o senojo šunto programuotojas patalpintas sunkiame, neparankiame, į portfelį panašiame konteineryje. Kai išgirdau apie šį naują šuntą, pasinaudojau galimybe jį išbandyti. Tai atrodė beveik per gerai, kad būtų tiesa: nereikia jaudintis, kad magnetinio rezonanso tomografija pakeis nustatymus, nereikia vargti su fluoroskopija ir nereikia tempti sunkaus programuotojo. Mano pirmieji atvejai su nauju šuntu chirurginiu požiūriu buvo gerai. Tačiau paaiškėjo, kad nepaisant to, kuo buvau priverstas patikėti, MRT suderinamumo garantuoti negalima. Kaip sužinojau iš bendrovės, sukūrusios konkuruojančią šuntą, kurio ką tik atsisakiau, atstovo, smulkus šriftas atskleidžia, kad po MRT vis dar oficialiai rekomenduojama atlikti tolesnį naujo vožtuvo vaizdą. Išvada? Vėlgi, aš negaliu laimėti.

Paprastumo troškimas
Kartą kalbėjausi su laisvai samdomu rašytoju, kuris stebėjo savo pirmąją operaciją ruošdamasis kūriniui apie smegenų operaciją. Sausakimšoje operacinėje jis stebėjo slaugytoją, kaip ji stengėsi įstumti chirurginį mikroskopą į vietą, stengdamasi iš visų jėgų perkelti sunkų ir neparankų pagrindą tarp grindų raizgytų virvelių ir vamzdelių. Paklausiau, ką jis mano apie operaciją iki šiol, tikėdamasis, kad jis ką nors pasakys apie žmogaus smegenų stebuklą. Vietoj to jis pasakė, kad kažkada dirbo laive ir kad laivo denis niekada nepamatys tokio virvių raizginio.

Jaunam chirurgui patinka tokie niūrūs atvejai – sudėtingi, sudėtingi, daug laiko reikalaujantys, aukštųjų technologijų. Kol vyksta operacija, kambarys gali būti prigrūstas žmonių – du chirurgai ir chirurgo padėjėjas, dvi ar trys slaugytojos, vienas anesteziologas, vienas ar du neuromonitoringo specialistai (dažniausiai ramiai sėdi kampe), ląstelių taupymo technikas. (paleisti aparatą, kuris valo ir recirkuliuoja prarastą kraują), vienas ar du pramonės atstovai, kurie atsitraukia ir pateikia darbuotojų klausimus apie savo įrangą, o galbūt radiologijos technikas, jei atliekama fluoroskopija. Minios dydis gali būti beveik komiškas. Chirurgui susidūrus su sudėtingomis sąlygomis ar neįprasta anatomija, atnešama vis daugiau chirurginių instrumentų padėklų.

Tačiau pastebėjau, kad senstant chirurgai vis labiau vertina paprastesnius atvejus. Kai kurie laimingiausi vyresnieji chirurgai, kuriuos pažįstu, sumažino savo praktiką iki kelių gražių atvejų – tų, kuriems reikia mažiausiai pagalbinio personalo, mažiausiai technologijų ir mažiausiai netvarkos operacinėje. Kitą dieną, kai dariau greitą riešo kanalo operaciją, naudodamas tik kelis paprastus instrumentus, turėjau dvi mintis. Pirma, ši procedūra yra viena iš mano mėgstamiausių. Antrasis buvo tas, kad aš turbūt senstu.

Kai buvau rezidentas, vienas iš mano gydančių chirurgų buvo gerbiamas dėl savo minimalistinio stiliaus ir aptakių chirurginių įgūdžių. Jo metodo aprašymas buvo maždaug toks: man patinka operaciją sumažinti iki esminių dalykų. Iškirpau po vieną mažą, nereikalingą žingsnelį. Jei aptiksiu kokių nors problemų, pridedu žingsnį atgal. Tai gali atrodyti baisu, kol suprasite, kad dėl papildomų veiksmų gali kilti problemų. Papildomi žingsniai – papildomi instrumentai ir manevrai – gali reikšti daugiau laiko anestezijos metu ir didesnę infekcijos tikimybę.

Kodėl šie papildomi veiksmai iš pradžių egzistuoja? Kartais smulkmenos čia ar ten yra daugiau vudu nei sveikas protas, bet mes laikomės tradicijos, nes to mus mokė. Galbūt mes nepakankamai kvestionuojame standartines procedūras. Ar tikrai turime palikti kanalizaciją? Ar tikrai turime uždaryti šį sluoksnį atsargiai, nepralaidžiai vandeniui? Ar iš tikrųjų padeda sušvirkšti nuskausminančių vaistų į raumenis prieš uždarant? Ar tikrai reikia švarų pjūvį patepti antibiotikų tepalu?

Kita vertus, kartais technologinės naujovės prideda prie operacijos detalių, kurioms gali būti nenaudinga. Nesupraskite manęs neteisingai: aš esu labiau entuziastingas nei Luddite. Tačiau kartais stebiu naują technologiją ieškant poreikiui, o ne užpildymui. Tokiu atveju saugokitės.

Pavyzdžiui, chirurgijoje paplitęs madingas žodis yra minimaliai invazinis. Sukurta visos pramonės šakos vertės taikikliai, įtraukikliai ir instrumentai, todėl praktiškai bet kokią operaciją būtų galima atlikti pagal šį aprašymą. Apskritai palankiai vertinu šią tendenciją. Kas pasirinktų atvirą tulžies pūslės operaciją, užuot išėjus iš ligoninės su vos keliais nedideliais dūriais?

Tulžies pūslės operacijos atveju minimaliai invazinių laparoskopinių metodų nauda, ​​palyginti su atvira chirurgija, laikui bėgant tapo tokia akivaizdi, kad atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas – dar vienas populiarus žodis medicinoje – net nebuvo atliktas. O neurochirurgijoje minimaliai invazinis požiūris į tam tikrus pagrindinius stuburo susiliejimus yra dovana pacientui. Privalumai, palyginti su tradicine, atvira chirurgija, yra daug: daug mažesnis pjūvis, mažiau chirurginių traumų raumenyse, mažiau skausmo, mažiau narkotinių medžiagų ir trumpesnis atsigavimas.

Tačiau, mano galva, nėra taip aišku, ar minimaliai invazinis metodas yra privalumas mažesniems, mažiau susijusiems stuburo atvejams. Atlikite tipišką juosmens mikrodiskektomiją, kurios metu į stuburą išgręžiamas mažas kaulo langelis, kad būtų išskirtas nervą spaudžiantis disko fragmentas. Tai yra dažniausia neurochirurgų atliekama operacija.

Vyresnysis chirurgas, išmokęs mane tradicinio požiūrio į šią operaciją, parodė, kaip atlikti operaciją per maždaug colio pjūvį. Jis taip didžiavosi savo mažais pjūviais, kad nufotografavo didelį ištraukto disko fragmentą, esantį šalia liniuotės, kuri buvo padėta vienoje linijoje su pjūviu. Šią nuotrauką jis padovanotų pacientui po operacijos. Tai buvo gana veiksminga rinkodarai iš lūpų į lūpas. (Palaukite, jums reikia disko operacijos? Eikite pas mano vaikiną. Pažvelkite į tai!) Taikydamas šią techniką pasidariau gana patogus ir efektyvus, ir pastebėjau, kad dauguma pacientų nepatyrė didelio pooperacinio skausmo pjūvio vietoje.

Kai išpopuliarėjo minimaliai invazinė stuburo chirurgija, kai pacientai pradėjo jos prašyti, o instrumentų įmonės stumia savo įrankius tiek dideliems, tiek mažiems atvejams, jaučiau pareigą ją išbandyti. Tačiau aš sužinojau, kad sulčių neverta spausti. Netikėtai, tai buvo palyginti sulėtėjusi operacija, kambaryje prireikė daugiau instrumentų padėklų, slaugytojos, susipažinusios su naujais įrankiais, didelio specializuoto įtraukiklio, kurį reikėjo pritvirtinti prie lovos, nepatogios fluoroskopinės C formos aparato. atrodė, kad tai trukdė ir (kadangi nauja technika buvo fluoroskopija) sunkią švino prijuostę, kurią turėjau dėvėti bent jau pirmąją operacijos dalį.

Stuburo chirurgai pradėjo suprasti, kad minimaliai invazinė diskektomija iš tikrųjų padidina vienos konkrečios komplikacijos tikimybę: smegenų skysčio nutekėjimą. Taip yra todėl, kad chirurgas turi naudoti standų ir siaurą įtraukiklį, todėl sunku pasiekti nevaržomą prieigą prie visos būtinos anatomijos, ypač kai chirurgas vis dar yra stačioje mokymosi kreivės dalyje. Kalbant apie galimybę sumažinti pooperacinį skausmą – originalų naujojo požiūrio pardavimo tašką – manęs nesužavėjo. Prisipažinsiu, kad nauji įrankiai leidžia chirurgams operuoti per pjūvį, kuris yra šiek tiek mažesnis nei man įprastas colis. Ar kas nors jaudinasi?

Mane įkvepia bendra chirurgijos inovacijų kryptis. Negaliu netikėti, kad atsakymas į smuiko faktorių yra geresnės technologijos, o ne mažiau technologijos: juk naujoviški šuoliai kitose srityse mediciną palieka toli už nugaros. Pažangiausia smegenų chirurgui prieinama įranga nublanksta prieš technologiją penktosios kartos naikintuvuose arba modernioje atominėje elektrinėje.

Jei pavyks šiek tiek pasivyti, bus įdomu pamatyti, kas laukia ateities kartų neurochirurgų. Tačiau turime būti atsargūs, ko norime. Lygiai taip pat, kaip branduolinių elektrinių ir naikintuvų technologijų pažanga bando padidinti saugumą ir efektyvumą sumažinant (ar net pašalinant) žmogiškąjį elementą, turėtume suprasti, kad didžiausia chirurgijos pažanga bus nukreipta į bene nepastoviausią įrankį operacinėje: chirurgas.

Katrina S. Firlik yra neurochirurgė Grinviče, CT ir autorė Dar viena diena priekinėje skiltyje: smegenų chirurgas atskleidžia gyvybę viduje .

paslėpti