MRT: Langas ant smegenų

Kai Kolumbijos universiteto psichiatras ir tyrinėtojas Bradley Petersonas pasiūlė nuskaityti mano smegenis magnetinio rezonanso vaizduokliu, kurio dydis prilygsta mažos „Airstream“ priekabos dydžiui, iškart pasakiau „taip“. Aš praleidau 10 minučių pildydamas puslapio ilgio kontrolinį sąrašą (melavau klausdamas, ar nesergau klaustrofobija), o dar kelias minutes ištuštinau kišenes ir atsikračiau raktų, rankinio laikrodžio ir rašiklio, kurie gali tapti raketomis MRT galingo magneto viduje. lauke.

Atsiguliau ant siauro padėklo, kuris įslydo į mašiną kaip morgo stalčius. Mašina aimanavo ir žvangėjo žiūrėdama į mano kaukolę, tada nutilo. Švelniai ūžiant padėklas išslydo ir aš atsipalaidavau. Maždaug tiek laiko, kiek reikia norint įrašyti kelis kompaktinius diskus nešiojamajame kompiuteryje, Petersonas buvo pasilenkęs virš ekrano ir rodė man išsamų nespalvotą mano smegenų vaizdą.

Ši istorija buvo mūsų 2005 m. gruodžio mėn. numerio dalis

• Žr. likusią numerio dalį
• Prenumeruoti

Smegenų skenavimas, kaip ir mano atliktas, dabar yra įprastas, naudojamas viskam – nuo ​​insulto požymių nustatymo iki įtariamų navikų paieškos. Tačiau mokslininkai, tokie kaip Petersonas, stumia MRT technologiją toliau, nei kas nors manė, kad tai gali būti. Per pastarąjį dešimtmetį MRT buvo pertvarkytas, kad atskleistų ne tik smegenų anatomiją, bet ir smegenų veikimo būdą.

Nors įprastiniai MRT skenavimai, kaip ir tas, kurį man davė Petersonas, atskleidžia fiziologines struktūras, variacija, vadinama funkcine MRT (fMRT), dabar taip pat gali vaizduoti kraujo tekėjimą laikui bėgant, todėl mokslininkai gali pamatyti, kurios smegenų sritys yra aktyvios atliekant tam tikras užduotis.

Iš tiesų, per pastaruosius kelerius metus atlikti fMRI tyrimai tyrėjams suteikė stulbinamų iš tikrųjų veikiančių smegenų vaizdų. Dar naujesnis išplėtimas yra MRT spektroskopija, kitos rūšies funkcinis vaizdavimas, stebintis tam tikrų cheminių medžiagų aktyvumą smegenyse ir suteikiantis kitokias smegenų funkcijos užuominas nei fMRT. Ir visai neseniai mokslininkai pradėjo taikyti MRT metodą, vadinamą difuzijos tenzoriniu vaizdavimu (DTI), kuris sukuria 3D vaizdus iš silpno, voratinklio laidų tinklo, jungiančio vieną smegenų dalį su kita.

MRT tapo galingiausia priemone žmogaus smegenims tirti, sako Robertas Desimone'as, MIT McGovern smegenų tyrimų instituto direktorius. Lyginu tai su astronomams skirto teleskopo išradimu. Desimone pažymi, kad teleskopo atėjimas iš karto nepakeitė mokslinio visatos supratimo. Tai užtruko, nes mokslininkai išmoko naudoti savo naują įrankį.

Tas pats vyksta su MRT, sako Desimone. Tyrėjai tik dabar pradeda suvokti šių metodų, kurie pirmą kartą buvo plačiai naudojami žmonėms maždaug prieš 15 metų, potencialą. Lauke matote daug įspūdžių, sako Desimone.

Keletas techninių pažangų prisidėjo prie MRT tobulinimo. Sąrašo viršuje yra galingesnių MRT magnetų kūrimas, leidžiantis atlikti išsamesnį ir didesnės raiškos nuskaitymą. Kokie megapikseliai skirti skaitmeniniam fotoaparatui, teslos – magnetinio lauko stiprumo matas – MRT: kuo daugiau jų turi, tuo geresnė vaizdo kokybė. Naujausi MRT sukuria maždaug septynių teslų magnetinius laukus, tūkstančius kartų stipresnius už Žemės magnetinį lauką ir bent du kartus stipresnius nei paprastai naudojami ligoninėse. (Kai kurie tyrimų centrai, įskaitant McGovern institutą, turi 9,4 teslos MRT skaitytuvus, skirtus tyrimams su gyvūnais.)

Kitas svarbus pokytis yra vis sudėtingesnių kompiuterinės analizės metodų eilė. Tai leidžia tyrėjams gauti daugiau ir geresnės informacijos iš skaitytuvo duomenų ir pagerino ne tik fMRT, bet ir MRT spektroskopiją bei DTI.

Galutinis smegenų vaizdo tyrimo tikslas yra padėti paaiškinti, kaip milijardai neuronų ir jungčių smegenyse sukelia mintis. Tačiau mokslininkai naujus MRT metodus taiko ir siekdami praktiškesnio, tiesioginio tikslo: pagerinti psichikos ligų ir mokymosi sutrikimų diagnostiką ir gydymą. Tikimasi, kad magnetinio rezonanso tomografija leis tiksliau diagnozuoti psichikos ligas, kurių simptomai gali būti panašūs vienas į kitą, taip išvengiant daugelio metų kančių pacientams, vartojantiems netinkamus vaistus.

Vykdydami šias pastangas, mokslininkai naudoja MRT, kad ištirtų ne tik psichikos negalavimų, bet ir visų rūšių smegenų anomalijų ir mokymosi sutrikimų priežastis, įskaitant tuos, kurie dažnai randami neišnešiotiems vaikams. Ir nors bandymai panaudoti smegenų vaizdavimą gerinant psichiatrinę sveikatos priežiūrą per pastarąjį dešimtmetį nebuvo sėkmingi, naujosios MRT technologijos – iš esmės daug stipresni proto teleskopai – suteikia naujų vilčių rasti geresnių būdų įsikišti.

Bipolinis pirštų atspaudas

Vienas iš lyderių, bandančių pasitelkti MRT diagnozuojant ir gydant psichikos negalavimus, yra Johnas Portas iš Mayo klinikos Ročesteryje, MN. Portas yra neuroradiologas, kuris savo karjerą pradėjo studijuodamas elektros inžineriją ir kompiuterių mokslą MIT, o vėliau Ilinojaus universitete įgijo ląstelių biologijos mokslų daktaro laipsnį ir medicinos mokslų daktaro laipsnį. Taigi jis gali tirti pagrindines MRT technologijas ir jos pritaikymą medicinoje.

Porto darbas magnetinio rezonanso tomografijos srityje galėtų būti plačiai pritaikytas psichiatrijoje, tačiau kol kas jis daugiausia dėmesio skiria savo pomėgiui: bipoliniam sutrikimui. Bipolinis sutrikimas, dar vadinamas maniakine depresija, pasižymi nuotaikų svyravimais nuo laukinio pakilumo iki gilios depresijos, tarp kurių yra stabilumo periodai. Rentgeno spinduliai arba įprasti MRT nerodo skirtumo tarp žmonių, sergančių bipoliniu sutrikimu, ir tų, kurie jo neturi, smegenų; medicinos žurnaluose gausu nesėkmingų bandymų panaudoti vaizdus, ​​kad būtų galima rasti skiriamuosius ligos požymius.

Portas mano, kad daugelis tų bandymų buvo moksliškai klaidingi. Turiu mylios ilgio naminių gyvūnėlių sąrašą, sako jis. Yra atlikta milijonas tyrimų, tačiau pacientai gali vartoti šešis skirtingus vaistus. Taigi, kai matote kažką kitokio, ar tai vaistai? O gal kažkas vyksta? Kita daugelio ankstesnių tyrimų problema, anot jo, yra ta, kad juose dalyvavo per mažai pacientų. Iš 10 pacientų nieko negali pasakyti. Daugelis tyrimų nebuvo tokie griežti, kaip turėtų būti.

Iš tiesų, nepaisant ilgus metus trukusio darbo, neurologai vis dar nežino, kas sukelia bipolinį sutrikimą ar tiksliai kurios smegenų dalys yra susijusios. Tas žinių trūkumas labai sutrukdė ieškoti saugesnių ir veiksmingesnių ligos gydymo būdų. Pagrindiniai vaistai nuo bipolinio sutrikimo, litis ir Depakote, buvo naudojami dešimtmečius.

Abu buvo atrasti atsitiktinai, kai ką nors kita bandę daryti mokslininkai pastebėjo, kad vaistai palengvina bipoliniu sutrikimu sergančių pacientų simptomus. Ir nors vaistai gali būti pakankamai veiksmingi kai kuriems žmonėms, gydytojai nežino, kaip jie veikia arba kuriems pacientams labiausiai tikėtina. Norėdami rasti geresnių vaistų, mokslininkai turi sugebėti nukreipti tikslius mechanizmus ar struktūras, susijusias su bipoliniu sutrikimu.

Tikslus mechanizmų nustatymas taip pat gali padėti tiksliau įvertinti sutrikimą. Dažnai psichiatrijoje diagnozė atliekama tam tikru bandymu ir klaidomis, kai psichiatras, remdamasis paciento elgesiu ar jo paties praneštais simptomais, daro išsilavinusią spėjimą, paskiria vaistus ir žiūri, ar tai padeda, ar ne. Jei ne, psichiatras svarsto kitokią diagnozę ir kitokį vaistą, kol kažkas pradės veikti.

Psichiatrams reikia atlikti testą, kuris duos atsakymą: šis pacientas serga ar neserga, sako Port. Jis ir kiti mokslininkai tikisi, kad MRT skaitytuvai pasiūlys galutinę diagnozę. O tiems, kurie dirba psichikos sveikatos srityje, tai pakeistų viską. Likusią savo karjeros dalį skiriu tam, kad sukurčiau vaizdo testą, kuris padės psichiatrams diagnozuoti bipolinį sutrikimą ir kitas ligas, sako Port.

Portas yra vienas iš daugelio mokslininkų, dabar eksperimentuojančių su MRT spektroskopija, kai programinė įranga sukuria smegenų vaizdą, pagrįstą spektroskopiniu skenavimu. Vaizdas sudarytas iš atskirų duomenų taškų, vadinamų vokseliais, kubeliais, analogiškais 2D kompiuterio vaizdo pikseliams. Kiekvienas iš jų atitinka maždaug pupelės dydžio tūrį. Kiekvienam vokseliui Port gauna tam tikrų cheminių medžiagų, kurios yra smegenų funkcijos rodikliai, buvimą ar nebuvimą.

Norint suprasti, kaip veikia MRT spektroskopija, būtina šiek tiek suprasti, kaip veikia magnetinio rezonanso tomografija apskritai. MRT skaitytuvai fiksuoja itin silpnus elektromagnetinius signalus, gaunamus iš protonų, esančių molekulių, sudarančių kūno audinius – šiuo atveju – smegenų audiniuose, atomuose.

Pagalvokite apie tai, tarsi klausytumėtės, ar per perkūniją nukrenta smeigtukas, sako Port. Kiekvienas protonas turi magnetinį lauką, nukreiptą tam tikra kryptimi, kaip ir Žemėje. Įjungus MRT, jo magnetas sulygiuoja protonų magnetinius laukus ta pačia kryptimi. Radijo dažnio energijos pliūpsniai laikinai išmuša kai kuriuos protonus iš rikiuotės. Kai protonai sugrįžta į vietą, jie išleidžia energiją, generuodami nedidelį signalą, kurį gali užfiksuoti MRT detektoriai. Apversdami protonus skirtingais būdais ir matuodami įvairias tų posūkių savybes, įskaitant laiką, kurį jie užtrunka, mokslininkai gali nustatyti įvairius smegenų audinius ir chemines medžiagas.

Naudojant MRT spektroskopiją, Port gali išmatuoti cheminių medžiagų, tokių kaip n-acetilaspartatas, kuris randamas tik neuronuose, arba glutamatas, kuris stimuliuoja nervų ląstelių veiklą, lygius. Kai Portas naudojo šią techniką daugelyje bipolinio sutrikimo pacientų smegenų sričių ir palygino rezultatus su sveikų kontrolinių asmenų rezultatais, jis sugalvojo cheminį pirštų atspaudą, kuris atrodė bipolinio sutrikimo rodiklis.

Palyginus visus bipolinius pacientus bet kokios nuotaikos būsenoje su jų atitinkančiais normalios kontrolės subjektais, nustatėme, kad dvi smegenų sritys labai skiriasi, sako Port. Portas ir jo komanda taip pat nustatė pokyčius daugelyje žmonių, sergančių bipoliniu sutrikimu, smegenų regionų, rodančių, ar jie buvo manijos būsenos ar depresija. Jis sako, kad radome cheminį nuotaikos matą.

Taigi ar Portas rado ilgai ieškotą bipolinio sutrikimo diagnostinį testą? Ar jo cheminis pirštų atspaudas patikimai atpažįsta žmones, sergančius bipoliniu sutrikimu, ir atskiria tuos, kurie neturi?

Galbūt, bet jis dar negali būti tikras. Manome, kad siekiame kažko gero, sako jis, bet turime tai patikrinti ir įsitikinti, kad tai bus kliniškai naudinga. Svarbu išbandyti šią techniką su pakankamai pacientų, kad įsitikintumėte, jog jis statistiškai pagrįstas – kad jis nesukels per daug klaidingų teigiamų ar klaidingų neigiamų rezultatų. Jis neturi būti tobulas, bet turi būti pakankamai geras, kad papildytų naudingą informaciją, kurią psichiatrai gali įžvelgti tradiciniais diagnostikos metodais, pokalbiais ir pacientų istorijos analize.

Tačiau jei Port yra teisingas ir technika pasitvirtintų, tai būtų orientyras psichiatrijos tyrime: bipolinio sutrikimo diagnostinis testas. Ir jei technika veikia su bipoliniu sutrikimu, ji gali būti pritaikyta kitoms psichikos ligoms.

Portas ir kiti taip pat eksperimentuoja su difuzijos tenzoriniu vaizdavimu. DTI matuoja vandens difuziją smegenyse. Vanduo teka per smegenis kaip ir bet kur kitur – mažiausio pasipriešinimo keliu. Smegenyse tai išilgai aksonų, ilgų neuronų uodegų, kurios perduoda elektrinius signalus kitiems neuronams. (Dėl daugumą aksonų supančios riebalinės baltos izoliacijos baltoji medžiaga gavo savo pavadinimą; likusi neurono dalis ir neizoliuoti aksonai kartu sudaro pilkąją medžiagą.)

Portas tik pradeda tyrinėti šią techniką. Tačiau galiausiai mokslininkai galės kliniškai naudoti DTI, norėdami ieškoti ligų, kurios trukdo baltajai medžiagai - amiotrofinei šoninei sklerozei [Lou Gehrig liga] ir šizofrenijai, sako Port.

Vystymosi diagnozė

Porto tiriami metodai, jei jie pasiteisins, bus naudojami diagnozuojant žmones, jau turinčius psichikos ligų požymių. Bet ką daryti su kitais, kurie yra linkę į problemas, bet dar nepradėjo rodyti simptomų? Ar magnetinio rezonanso tomografijos technologija gali padėti surasti šiuos žmones, kad jiems būtų galima padėti prieš pasireiškiant simptomams?

Kolumbijoje Petersonas bando atsakyti į šį klausimą. Jis ir bendradarbiai yra vieni pirmųjų, kurie nuskaito neišnešiotų kūdikių smegenis – kartais per kelias dienas nuo jų gimimo. Tikslas yra suskirstyti į katalogą jų aptiktų smegenų anomalijų tipus ir sugalvoti būdus, kaip anksčiau nei bet kada anksčiau įsikišti, siekiant juos ištaisyti ar kompensuoti.

Pirmą kartą Petersonas priešlaikinio gimdymo komplikacijomis susidomėjo maždaug prieš 10 metų, kai pradėjo savo psichiatrinius tyrimus Jeilio universitete. Jis atrado kažką labai neįprasto Tourette sindromu sergančių žmonių smegenyse. Daugumos iš mūsų smegenys turi asimetriją – kairė pusė tiksliai nesutampa su dešine. Daugelis iš mūsų taip pat turi vieną akį, kuri yra didesnė už kitą (kaip pastebės portretų fotografai), ir kitų nedidelių asimetrijų.

Tačiau Tourette sindromu sergančių žmonių smegenys buvo kitokios. Atrodė, kad Tourette smegenyse nėra asimetrijos, sako Petersonas. Panašus asimetrijos nebuvimas buvo pastebėtas gyvūnams, kurie išgyveno sudėtingus gimdymus. Petersonas nusprendė pažvelgti į vaikus, kurie gimė neišnešioti. Kaip ir Portas, jis naudoja naujausias MRT technologijas, kad gautų informaciją, kurios anksčiau nebuvo.

Jo susidomėjimui buvo priežastis. Neišnešioti gimusiems vaikams gresia didesnė mokymosi sutrikimų ir net psichikos ligų rizika. Supratimas, kuo skiriasi jų smegenys, turėtų būti naujų būdų jiems padėti.

Taip atsitiko, Laura Rowe Ment, vaikų neurologė iš Jeilio, stebėjo 500 neišnešiotų vaikų, gimusių 1989–1992 m., grupę, kuri buvo atliekamo tyrimo dalis. Petersonas ir Mentas užmezgė bendradarbiavimą. Buvo gauta vaizdo pranešimų, rodančių įvairias smegenų problemas, susijusias su smegenų vystymusi. Bet jie buvo nekontroliuojami, skaičiai maži – impresionistiniai, sako Petersonas.

Net atsižvelgiant į mažesnį kūno dydį, neišnešioti vaikai paprastai turi neproporcingai mažas galvas. Spėjama, kad vėliau gyvenime smegenų dydis sumažės, sako Petersonas. Tyrėjai taip pat spėjo, kad bus pažeista baltoji medžiaga. Mentės vaikai, kuriems tada buvo maždaug aštuoneri, buvo ypač naudingi, nes ji ir jos kolegos dokumentavo viską, kas jiems nutiko nuo pat jų gimimo.

Pirmas dalykas, kurį padarė Petersonas, buvo MRT skaitytuvas, kad nustatytų aštuonerių metų vaikų smegenų dydį. Spėjimas buvo teisingas – jų smegenys buvo mažesnės nei įprastai. Tačiau dydis sumažėjo tik tam tikruose smegenų regionuose - žievės dalyse, kurios reguliuoja judėjimą, regėjimą, kalbą, atmintį ir vizualinį bei erdvinį mąstymą. Petersonas sako, kad šie regionai buvo žymiai mažesni. Kitos jų smegenų dalys buvo normalaus dydžio arba arti jo.

Antrasis spėjimas – apie baltosios medžiagos pažeidimą – taip pat pasitvirtino. Vaikų smegenų motorinėse srityse buvo mažiau baltosios medžiagos, o tai reiškia, kad ten buvo palyginti mažai laidų jungčių. Ir apimties sumažėjimas koreliavo su IQ balais. Petersonas sako, kad kuo didesnis nenormalumas – tuo jis nenormalesnis visuose šiuose regionuose – tuo žemesnis buvo jų IQ.

Tada iškilo klausimas: ar šie anomalijos atsirado gimdant ar prieš jį, ar kažkada vėliau? Petersonas pradėjo skenuoti normalius ir neišnešiotus kūdikius. Neišnešiotų naujagimių skenavimas parodė, kad jų smegenų anomalijos buvo tokios pat kaip ir aštuonmečių. Tai buvo toks išskirtinis, anomalijų modelis, kad beveik neįmanoma pažvelgti į nuskaitymą ir negalite pasakyti, kad tai neišnešiotas vaikas, sako Petersonas.

Vienas ryškiausių skirtumų buvo mažyčių smegenų ertmių, žinomų kaip skilveliai, dydis. Petersonas teigia, kad skilveliai yra labai išsiplėtę, maždaug keturis kartus didesni neišnešiotiems vaikams nei gimusiems vaikams. Tai matėme aštuonmečiams ir kūdikiams. Audinys aplink tuos skilvelius tikrai pažeistas... Tai rodo, kad šie kūdikiai turi vystymosi problemų dar prieš jiems gimstant. Petersonas stebėjo naujagimius dvejus metus, o paskui išbandė juos su savotišku IQ testu, skirtu mažiems vaikams. Kuo anksčiau jie gimė, tuo labiau nesubrendusios jų smegenys buvo gimimo metu. Ir kuo labiau nesubrendusios jų smegenys, tuo žemesni jų intelekto balai.

Neurologams buvo prasmingas atradimas, kad neišnešioti vaikai turi smegenų sutrikimų. Didžioji dalis smegenų augimo ir vystymosi vyksta paskutinę nėštumo pusę. Neuronai pradeda gyvenimą susikaupę netoli to, kas taps smegenimis, centro, bet netrukus pradeda migruoti į išorę. Glialinės ląstelės, kurios padeda neuronams bendrauti, išgyvena sprogstamojo augimo laikotarpį, dėl kurio didžioji dalis smegenų svorio padidėjimo. Neuronai ištiesia vingiuotus čiuptuvus, ieškodami ryšių su kitomis ląstelėmis. Paskutinėmis nėštumo savaitėmis užmezgama milijardai ryšių. Tada aksonai sukuria baltą, riebalinę izoliaciją. Iki to laiko smegenys yra smarkiai per daug išvystytos, turi per daug laidų ir jungčių. Taigi jis pradeda mažėti. Atrodo, kad kiekvienas ryšys yra išbandytas, siekiant nustatyti jo vertę. Naudingos grandinės išlaikomos; kiti apkarpomi, paliekant aptakią, efektyvią mašiną.

Priešlaikinis gimdymas greičiausiai sutrikdo šiuos procesus – nervinių ląstelių migraciją, glijos ląstelių ir baltosios medžiagos augimą bei kirpimą. Neišnešioti vaikai turi daugumą neuronų, kuriuos jie nešiojasi su savimi į suaugusiųjų gyvenimą, tačiau gali būti, kad jie nėra tinkamose vietose arba nėra tinkamai prijungti ar išbandyti. Tyrėjai, sako Petersonas, intensyviai tikrina šias galimybes.

Petersono tyrimas suteikia viltį padėti vaikams kompensuoti bet kokius su smegenimis susijusius ypatumus. Mes norime naudoti vaizdavimą, kad nuspėti, kas turės ypač sudėtingų problemų kūrimo eigoje, kad galėtume veiksmingiau įsikišti, sako jis. Šią intervenciją gali sudaryti specialiai sukurtos švietimo programos arba fizinė terapija ir kiti gydymo būdai, skirti kompensuoti fizinius ir emocinius sunkumus.

Kai Petersonas pradėjo šį darbą, jo susidomėjimas buvo profesionalus. Tačiau dabar jis turi ir asmeninių interesų. Prieš dvejus metus jo dukra gimė keturiomis savaitėmis anksčiau laiko. Nors ji nerodo jokių blogų padarinių, jis sako, kad ją stebi ir nerimauja.

Protų šturmas

Kai Petersonas mane apžiūrėjo, jis nerado nieko blogo ar nerimą keliančio. Jei būčiau turėjęs smegenų auglį ar kokį nors ryškų nenormalumą, jis būtų tai pastebėjęs. Tačiau tai yra visa kliniškai naudinga informacija, kurią jis galėjo gauti atlikęs greitą nuskaitymą. Jei Petersonas būtų man atlikęs sudėtingus nuskaitymus, kuriuos jis naudoja neišnešiotiems kūdikiams, galbūt jis būtų aptikęs tam tikrą mano smegenų elgseną. Tačiau dėl didelių normalios smegenų struktūros ir funkcijų kintamumo jis nebūtų galėjęs daug konkrečių išvadų apie tai, kuo mano smegenys skiriasi nuo kitų žmonių.

Tačiau ateinančiais metais, technologijoms toliau tobulėjant, bet kuris iš mūsų, turintis ar nesergantis akivaizdžiomis ligomis ar neurologinėmis problemomis, gali sužinoti daugiau apie savo smegenų būklę, suvokimą ir mąstymą. Blogos naujienos yra tai, kad nors šie metodai yra labai galingi, jie nėra ten, kur mums reikia, sako MIT Desimone. Šiuos MRT magnetus turime naudoti taip, kaip jie anksčiau nebuvo naudojami.

Desimone's McGovern institutas ką tik atidarė Martinos vaizdo centrą. Viename centre esančiame kambaryje yra modernus MRT skaitytuvas. Šalia dar vienas kambarys, kuris kol kas liks tuščias. Mes turime jį naujam įrenginiui, sako Desimone. Jis dar nežino, koks bus tas įrenginys. Tai mūsų iššūkis – sugalvoti tai čia. Idėja yra pereiti daugiau nei dabar, prie ateities technologijų.

Naujausia Paulo Raeburno knyga yra Susipažino su Naktimi , atsiminimai apie vaikų, sergančių depresija ir bipoliniu sutrikimu, auginimą.

paslėpti