Gydytojas dabar padidins jūsų mastelį

Emily Haasch

Niekas tam nebuvo paruošęs Jeffrey'o Harriso. Vėlgi, kas būtų paruošęs ką nors plačiausiai išplitusiai pandemijai, nes prieš šimtmetį ispaniškas gripas užklupo trečdalį pasaulio gyventojų?

Kaip ir daugelis kitų praėjusią žiemą, Harrisas su nerimu stebėjo, kaip Kinijoje aptiktas naujasis koronavirusas autostopu keliauja po visą pasaulį. Kovo pradžioje – prieš pavasario šuolį, dėl kurio buvo uždaryti Amerikos miestai, – jis vis dar matė pacientus bendruomenės sveikatos centre Los Andžele, kai buvo atostogaujantis iš MIT. Nors Harrisas yra ekonomikos profesorius nuo 1977 m., jis taip pat yra praktikuojantis gydytojas beveik 50 metų ir nuo 2005 m. dirbo tik su nepakankamai aprūpintais gyventojais įvairiose bendruomenės klinikose užsienyje ir JAV. net neturi sveikatos draudimo, tai vienintelės vietos, kur gali sau leisti kreiptis į gydytoją.

Tačiau Harrisas žinojo, kad tai tik laiko klausimas, kada COVID-19 užklups Los Andželo apygardą ir dėl to tapo nepraktiška kiekvieną pacientą pamatyti asmeniškai. Bėgant savaitėms, užsikrėtimo koronavirusu atvejų daugėjo, todėl tapo itin svarbu neleisti žmonėms burtis į sausakimšas laukimo ir egzaminų patalpas. Tada jis ir jo kolegos paslaugų teikėjai kreipėsi į savo telefonus.

Nuo pat epidemijos pradžios reguliariai skambindavome su pacientais – kartais tik balsu, kartais – vaizdo įrašu. Prieš tai tikrai nebuvo kažkas, ką darėme reguliariai, sako Harrisas. Visą gyvenimą praktikuojuosi medicina, bet tai tikrai man nauja.

Iki vasaros, kai Los Andželo apygarda buvo pagrindinis COVID-19 centras Kalifornijoje, Harrisas kartais ištisas pamainas bendraudavo su pacientais nuotoliniu būdu – paprastai 20–24 iš jų. Prieš pandemiją jis paprastai per dieną pritraukdavo apie 18 pacientų ir visus juos matydavo vietoje.

Patirtis jį pardavė telemedicinoje: tai tikrai parodė mums kitus būdus, kaip galime teikti medicininę priežiūrą, sako jis. Ir daugelis jo kolegų gydytojų aiškiai sutinka. Praėjusį sausį Medicare pacientai turėjo mažiau nei 3000 virtualių pirminės sveikatos priežiūros vizitų per savaitę, remiantis Medicare ir Medicaid paslaugų centrų duomenimis; iki balandžio mėnesio virtualių apsilankymų skaičius per savaitę išaugo iki daugiau nei 1,7 mln. „Forrester Research“ apskaičiavo, kad vien 2020 m. vienas iš 10 bendrų apsilankymų dėl įprastinės ir lėtinės priežiūros – daugiau nei 260 mln. susitikimų – buvo atliktas praktiškai JAV. Jie apskaičiavo, kad dar beveik 30 milijonų telemedicinos vizitų buvo atlikta pacientams, sergantiems COVID-19.

Telesveikata tikrai buvo didelė atsako į pandemiją dalis, ir ji buvo labai sėkminga, sako Ford ekonomikos profesorius Jonathanas Gruberis '87, kuris specializuojasi sveikatos priežiūros ekonomikoje. Rašydamas „Newsweek“ balandžio mėn., jis teigė, kad telemedicina, o ne greitosios pagalbos skyrius, turėtų būti pandemijos priežiūros priekinė linija, nes ji gali padėti žmonėms, kurie gali būti užkrėsti, ir apsaugoti slaugytojus ir gydytojus nuo poveikio.

„Forrester“ analitikė Arielle Trzcinski teigia, kad dėl pandemijos šioje pramonėje pastebėjome neįtikėtiną virtualios priežiūros plėtrą. Tikimės, kad tai ateityje taps pagrindine sveikatos priežiūros atrama.

EMILY HAASCH

Covid-19 universiteto miestelyje taip pat paskatino greitai pritaikyti telemediciną MIT Medical. Kol klinika kovo 16 d. buvo uždaryta visiems, išskyrus būtiniausius, apsilankymus, jos nuotolinės sveikatos pasiūlymai iš esmės nebuvo, sako Brianas Schuetzas, MIT Medical vykdomasis direktorius.

Teigiama, kad telesveikatos paslaugų teikimas buvo labai svarbus mūsų darbų sąraše, tačiau su 12–18 mėnesių kūrimo ir įdiegimo terminu. Dėl pandemijos sukelto neatidėliotino poreikio nedelsdami atiduodavome įrankius į mūsų gydytojų rankas.

Klinika aprūpino kiekvieną paslaugų teikėją reikiama technine įranga ir pradėjo teikti nuotolinės sveikatos paslaugas kovo 29 d. Personalas ir pacientai greitai pasinaudojo pranašumais: balandį buvo 1 138 telemedicinos vizitai, gegužę - 1 564, o birželį - beveik 2 000. (Nuo tada, kai liepos mėn. MIT Medical vėl pradėjo teikti asmenines paslaugas, ji ir toliau siūlė telemediciną, o iki lapkričio mėnesio vidutiniškai apsilanko 2 175 kartus per mėnesį.)

Staigus telemedicinos populiarumas nestebina MIT profesorių ir tyrėjų, kurie daugelį metų tyrinėjo jos naudą. Tačiau tradicinė išmintis jau seniai diktuoja, kad norint, kad apsilankymas pas gydytoją būtų tikrai naudingas, pacientas turi būti kambaryje.

Gruber sako, kad pacientai manė, kad tai nėra veiksminga, o paslaugų teikėjai manė, kad jie negali gauti užmokesčio. Dabar jis priduria, kad jie mato, kad nė vienas iš tų dalykų neturi būti tiesa.

Vis dėlto virtualios priežiūros ateitis po pandemijos yra neaiški. Amerikos sveikatos apsauga, privačių, valstijų ir federalinių mokėtojų labirintas, turintis skirtingą kompensavimo politiką, kelia galvos skausmą dėl telesveikatos vizitų. Medicinos licencijavimo įstatymai, kuriuos nustato kiekviena valstybė, dažnai reiškia, kad gydytojai negali atlikti virtualių vizitų visoje valstijoje. Yra pagrindinė virtualios priežiūros administravimo technologija, tačiau pacientų informacijos atnaujinimas ir dalijimasis tarp paslaugų teikėjų išlieka problema. Jau nekalbant apie tai, kad ne visi pacientai bus vienodai įgudę naršyti įvairias reikalingas programas ir vaizdo įrašų įrankius – darant prielaidą, kad jie net turi išmaniuosius telefonus ar kompiuterius.

MIT tyrėjai ir profesoriai teigia, kad norint įveikti visas šias kliūtis reikia imtis daugiau nei greitų priemonių, kurių imamasi reaguojant į pandemiją. Ko tikrai reikia? Ilgalaikės politikos rinkinys, dėl kurio telesveikata tampa Amerikos sveikatos priežiūros kertiniu akmeniu.

Artėjanti medicinos dogma

JAV gydytojai ir visuomenės sveikatos pareigūnai greitai paragino išplėsti nuotolinės sveikatos galimybes, kad būtų sustabdytas COVID-19 plitimas: Nancy Messonnier, Ligų kontrolės ir prevencijos centrų nacionalinio imunizacijos ir kvėpavimo takų ligų centro direktorė, paragino ligonines vasario pabaigoje išplėsti šias paslaugas. Ypatingą susirūpinimą kėlė vyresnio amžiaus amerikiečių sveikata, nes net tada, kai apie virusą buvo mažai žinoma, buvo aišku, kad jis buvo mirtinas vyresniems nei 60 metų žmonėms.

Kai Trumpo administracija paskelbė COVID-19 ekstremaliąja visuomenės sveikatos problema, kovo 13 d., Medicare naudos gavėjams įsigaliojo daugybė su telemedicina susijusių nuostatų. Dingo apribojimai, dėl kurių anksčiau buvo sunku apsilankyti pas gydytoją virtualiai. Prieš pandemiją „Medicare“ galėjo mokėti už nuotolinę sveikatą tik tuo atveju, jei pacientas gyveno tam skirtoje kaimo vietovėje ir kreipėsi į gydymo įstaigą pasikonsultuoti su gydytojais, esančiais kitur. Tačiau dabar „Medicare“ kompensuotų gydytojams už telemedicinos paslaugas, kurias pacientai gaudavo bet kurioje JAV sveikatos priežiūros įstaigoje arba net skambindami iš namų. Tik garso skambučiai, kurie paprastai neįtraukiami į telesveikatos aprėptį, taip pat buvo įtraukti į nacionalines skubios pagalbos nuostatas – pripažįstama, kad ne visi turi prieigą prie vaizdo technologijų.

Pacientai manė, kad telemedicina nėra veiksminga, o paslaugų teikėjai manė, kad jie negali gauti užmokesčio. Nei vienas, nei kitas neturi būti tiesa.

Išplėstos nuotolinės sveikatos galimybės Baltųjų rūmų koronaviruso patarėjui Anthony Fauci, Nacionalinio alergijos ir infekcinių ligų instituto direktoriui, buvo ypač gera politika.

Manau, kad telemedicina yra labai svarbi sudedamoji dalis, sakė jis per birželio mėn. vykusį Kongreso posėdį, atsakydamas į klausimą, ar virtualūs vizitai galėtų padėti apsaugoti pažeidžiamus žmones. Žvelgiant į ateitį, manau, kad pamatysite daug daugiau.

EMILY HAASCH

Amarui Guptai, SM '80, naujosios federalinės priemonės, nors ir sveikintinos, buvo žingsniai, kurių turėjo būti imtasi anksčiau, o Fauci pozicija buvo tokia, kokią jis priėmė prieš kurį laiką. MIT kompiuterių mokslo ir dirbtinio intelekto laboratorijos (CSAIL) mokslininkas Gupta yra ilgametis telemedicinos advokatas. Jis parašė pradinį dokumentą popierius mesdamas iššūkį įstatymų, trukdančių vykdyti telemediciną už JAV valstijų sienų, konstitucingumui, jis sukūrė populiarų MIT kursą „Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health“, kurį dėstė 2016–2018 m. Jo paskelbtuose tyrimuose yra pavyzdžių, rodančių, kad telemedicina gali sumažinti sveikatos priežiūros išlaidas, nedarant neigiamo poveikio rezultatams. Vienas studijuoti Gupta bendraautorius ir praėjusių metų liepą paskelbtas Urologijos žurnale, rodo, kad kelionės ir laukimo laikas sudarė 98,4% viso laiko, kurį pediatriniai pacientai praleido lankydami urologus dėl pooperacinės priežiūros. Perėjimas prie virtualios priežiūros reiškė, kad vaikai praleido mažiau mokymosi dienų, o tėvai sutaupė pinigų. (Nustatyta, kad galimybė netekus darbo, norint nuvežti vaiką asmeniškai apsilankyti, yra 23,75 USD už vizito pas gydytoją minutę; virtualių apsilankymų kaina sumažėjo iki 1,14 USD už minutę.)

Guptos idėjos apie telemediciną dažnai krito į ausis. Gydytojai primygtinai reikalavo, kad konsultacija vyktų akis į akį, sako jis. Jie tyčiojosi iš manęs, kai sakydavau, kad tai galima padaryti per telemediciną.

Tačiau tikroji patirtis jį išmokė kitaip. Praėjusio dešimtmečio pradžioje Pace universitete Niujorke dirbęs trejus metus Gupta prisidėjo prie telemedicinos koncepcijų pristatymo Niujorke ir atliko pagrindinį vaidmenį kuriant Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) Vestčesterio apygardoje. Programoje naudojami apmokyti darbuotojai, kurie lanko pacientus senjorų centruose ir daugiabučiuose namuose, kad gautų gyvybinius požymius, tokius kaip deguonies prisotinimo lygis, pulsas ir kraujospūdis, kuriuos vėliau peržiūri slaugytoja. Jei rodmenys rodo bėdą, pvz., neįprastai aukštą kraujospūdį, slaugytoja įspėja senjoro pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, kuris gali surengti virtualų vizitą, kad nustatytų tolesnius veiksmus. Per pirmuosius kelis mėnesius po šios sveikatos priežiūros programos įdiegimo ji padėjo 75% sumažinti greitosios pagalbos iškvietimų skaičių vienoje apskrities dalyje, sako Gupta. Tęsiant programą, TIPS Medicare pacientų apsilankymų ligoninėse sumažėjo 50%, o trumpalaikių readmisijos atvejų sumažėjo 76%.

Virtuali priežiūra gali palaikyti ir pačių gydytojų gerovę. Vykdydami daugiametį telemedicinos projektą, Gupta ir jo bendraautoriai apklausė kelių Emory universiteto gydytojų ir slaugių grupes, kurios buvo perkeltos į Australiją savaitėms ar mėnesiams, kad pacientai Atlantoje galėtų gauti pagalbą naktį iš gerai pailsėjusių klinikų. (Gupta ir kolegos pirmiausia turėjo pasiūlė tokią strategiją 2010 m.) Australijos komanda dirbo 12 valandų dienos šviesos pamainoje, o paskui perdavė daiktus gydytojams Atlantoje dienos metu JAV. Gupta sako, kad tyrimas sutelkė dėmesį į tai, kaip grafikas paveikė Australijos gydytojus, o duomenys parodė, kad gydytojai ir slaugytojai buvo daug laimingesni, labiau atsipalaidavę. Galima teigti, kad Australijos gydytojai taip pat turėjo geresnes sąlygas teikti gerą priežiūrą Atlantos naktinės pamainos metu. JAV gydytojai gali dirbti iki 40 valandų nemiegodami, kaip pabrėžia Gupta, ir yra labiau linkę daryti klaidas, kai tenka dirbti tokiomis ilgomis pamainomis.

Kadangi pandemija apvertė medicinos dogmas apie nuotolinę sveikatą, ji greitai tapo daugelio paslaugų teikėjų pirmenybe. Balandžio pabaigoje JAV per vieną dieną užregistruota 36 400 patvirtintų COVID-19 atvejų – nė iš tolo neprilygsta 200 000 ir daugiau gruodžio mėnesio atvejų, tačiau tuo metu tai buvo rekordinis vienos dienos rekordas. Tą patį mėnesį sveikatos informacijos bendrovė IQVIA atliko apklausą, kurioje dalyvavo apie 300 gydytojų – pirminės sveikatos priežiūros gydytojų ir specialistų – apie jų naudojimąsi telemedicinoje.

Per vieną savaitę, kai praeitą pavasarį JAV buvo užblokuotas, daugiau nei pusė jų bendravimo su pacientais buvo per telemediciną, o prieš pandemiją – 9 proc. Ir apklausti gydytojai teigė, kad pasibaigus pandemijai jie tikisi ir toliau naudotis telesveikata daugiau nei 20 % pacientų.

Ši tendencija gali būti labai svarbi norint išlaikyti mažas klinikas, sako Mei Wa Kwong, „Center for Connected Health Policy“, ne pelno organizacijos, kuri daugiau nei dešimtmetį siekia integruoti telesveikatą į Amerikos sveikatos priežiūros sistemą, vykdomoji direktorė.

Kai užklupo pandemija ir žmonės bijojo eiti į kliniką, jie turėjo pasukti telesveikatos link, ir tai iš tikrųjų daugelį jų išgelbėjo, sako ji. Telesveikata jiems buvo gelbėjimosi ratas, nes galėjo išlaikyti atviras duris.

Žvelgiant į priekį, manau, nėra jokių abejonių, kad turėsime daug daugiau nuotolinės sveikatos, nei turėjome prieš pandemiją, sako Gruberis. Kyla klausimas, kiek ir kokiu mastu ji ir toliau pakeičia asmens sveikatos priežiūrą?

Techniniai sunkumai

Net ir tiems, kurie sutinka, kad nuotolinė sveikata išlieka, išlieka esminių klausimų dėl geriausių būdų įdiegti technologiją ir susidoroti su šiuo metu jai trukdančiais įstatymais.

Retsef Levi, MIT Sloan vadybos mokyklos profesorius, yra susipažinęs su kai kuriomis iš šių kliūčių iš pirmų lūpų: kaip ir Harrisas, jis yra bendruomenės sveikatos centro gydytojas. Po kovą paskelbto nepaprastosios padėties jis ir kolega Sloano profesorius Simonas Johnsonas, mokslų daktaras '89, subūrė Covid-19 Policy Alliance – medicinos, logistikos ir kompiuterijos ekspertų komandą. Labai greitai komanda paskelbė du ambicingus politikos dokumentus, kuriuose išdėstė būdus, kaip diegti telemediciną valstijos ir federaliniu lygmenimis, įskaitant nacionalinio COVID-19 centro sukūrimą, kad nuotolinė sveikata būtų prieinama visiems šalies gyventojams.

Pasiūlymai nebuvo priimti jokiu sisteminiu būdu, tačiau Levi teigia, kad jie pabrėžia nuolatinį nerimą, kad tipinės taisyklės, susijusios su kompensavimu ir tarpvalstybine praktika, trukdo plėsti telesveikatą. Kas atsitiks, kai baigsis visuomenės sveikatos ekstremalioji situacija ir įvairūs sušvelninti įstatymai tikriausiai grįš į pradinę formą?

Turime savęs paklausti, kokią sistemą norime turėti. Koks yra teisingas būdas teikti sveikatos priežiūrą ir valdyti sveikatą? Levi sako. Pasakykite taip: nemanau, kad dėl pandemijos pradėjome teikti ką nors, ko negalėjome suteikti anksčiau per telesveikatą. Tai tiesiog privertė mus elgtis teisingai.

Norint pradėti naują telemedicinos bangą, reikia įveikti kai kuriuos pagrindinius technologinius iššūkius. JAV vienas iš jų yra sąveikumas, kuris ir toliau yra visiška katastrofa, sako Gupta. Tai pagrindinis klausimas, kaip gydytojai atnaujina ir dalijasi informacija ne tik tarp skirtingų ligoninių, bet ir tarp toje pačioje ligoninėje dirbančių gydytojų. Reikia spręsti tris konkrečias problemas: kaip saugiai transportuoti paciento duomenis; kaip formatuoti tuos duomenis; ir kaip užtikrinti, kad įvairių tipų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai – gydytojai, slaugytojai, vaistininkai, laboratorijos technikai – žinotų, ką šie duomenys sako.

Šiuo metu nėra standartų, kaip kataloguoti kažką tokio paprasto, kaip širdies plakimas, įrašytas skaitmeniniu stetoskopu. Stetoskopas gali atsekti jį per pusę minutės, tačiau teikėjas gali norėti, kad ši informacija būtų per minutę. Nebent paslaugų teikėjas žino teisingą įrenginį, situacija panaši į tai, kaip amerikietis sako prancūzui, kad lauke šalta 40 laipsnių.

Nėra jokių abejonių, kad turėsime daug daugiau nuotolinės sveikatos, nei turėjome prieš pandemiją. Klausimas kiek?

Taip pat reikia tobulinti skaitmeninę įtaisą, naudojamą saugiai dalytis pacientų duomenimis. Dirbdami Australijoje Emory gydytojai ir slaugytojai naudojo universiteto sistemą slaptai informacijai perduoti, tačiau jiems teko susidurti su ilgais apdorojimo vėlavimais. Gupta teigia, kad paslaugų teikėjai, siekdami greičio, turi atsispirti nešifruotų įrenginių naudojimui, pavyzdžiui, savo mobiliaisiais telefonais.

Netgi išsprendus šias problemas, telesveikatos šalininkai teigia, kad esminis iššūkis yra pakeisti mąstymą apie tai, ką ši technologija gali pasiūlyti. Yra tendencija, kaip ir su kiekviena technologija, galvoti apie telesveikatą kaip apie geresnį būdą daryti kažką, ką darėme praeityje, sako Micky Tripathi, 2000 m. daktaras, sveikatos IT ekspertas, vadovaujantis ne pelno siekiančiai Masačusetso valstijai. „eHealth Collaborative“ ir dabar yra sveikatos priežiūros duomenų bendrovės „Arcadia“ vadovas.

Keturi būdai, kaip nuotolinė sveikata gali padėti kovoti su koronavirusu

• Covid-19 politikos aljansas, vadovaujamas Sloano profesorių Vivek Farias, Simon Johnson, PhD '89, Kate Kellogg ir Retsef Levi, nustatė keturis būdus, kaip telemedicina galėtų padėti veiksmingai paskirstyti ribotus sveikatos priežiūros išteklius pandemijai spręsti ir suvaldyti:

• 1) Palengvinti saugų masės testavimą.
  

  Pokalbiai telefonu arba vaizdo įrašu gali būti naudojami norint nustatyti, kam reikalingas testas, ir suplanuoti susitikimus taip, kad būtų subalansuota apkrova visose bandymo vietose.

• 2) Neleiskite ligoninėms užsikrėsti.

• 3) Gydykite lengvus atvejus.

• 4) Pakeiskite įprastinius apsilankymus biure.
  

  Matykite didelės rizikos pacientus (pvz., esančius slaugos namuose) nuotoliniu būdu, kad išvengtumėte infekcijų ir per didelių ICU pajėgumų.

Telemedicina, pasak Tripathi, gali būti daug daugiau nei tik būdas pasikonsultuoti su gydytoju telefonu ar vaizdo įrašu. Pagalvokite apie pirštų galiukų pulsoksimetrus, į kuriuos daugelis amerikiečių kreipėsi per Covid-19 pandemiją, norėdami stebėti savo deguonies lygį. Dabar įsivaizduokite skaitmeniniu būdu prijungtus prietaisus, tokius kaip elektroniniai stetoskopai ir telemetrijos elektrokardiografai, galintys perduoti duomenis apie paciento širdies plakimą, kvėpavimą ir deguonies kiekį kraujyje. Tokie įrenginiai galėtų būti platinami žmonėms, kuriems jų reikia, naudojant duomenis, surinktus per išmaniojo telefono programėlę. Arba slaugytojai galėtų skambinti į namus naudodami nešiojamus ultragarso aparatus ir kitą medicininę įrangą, kad surinktų informaciją apie pacientus patogiai namuose.

[Telemedicina] leidžia mums padaryti tiek daug kitų dalykų, sako Tripathi. Tai nebus tik apsilankymo vietoje pakaitalas.

Tačiau nors reguliarus duomenų rinkimas namuose gali pagerinti priežiūrą, draudimo sistema ne visada apima pacientų medicininę įrangą. Pavyzdžiui, hipertenzija gali būti stebima nuotoliniu būdu, tačiau kraujospūdžio rankogaliai neuždengiami. Mūsų sveikatos priežiūros sistemoje viskas priklauso nuo to, kas už tai mokės ir kas bus apdraustas, ir tai yra didelė kliūtis, sako Harrisas, liepos mėnesį tapęs profesoriumi emeritu ir toliau praktikuojantis Los Andžele.

Dabar, kai pandemija paskatino gydytojus permąstyti telemediciną, labiau tikėtina, kad bus imtasi bendrų pastangų integruoti šias paslaugas į JAV sveikatos priežiūros sistemą.

Harrisui telemedicina buvo ne tik būdas išlaikyti kliniką veikiančią pandemijos metu: ji pacientams siūlo naudą, kurios jie anksčiau neturėjo. Dabar, kai jie gali kalbėtis su gydytojais iš namų, jiems reikalinga priežiūra nereiškia, kad reikia derėtis dėl grafiko konfliktų ar pasiimti laisvą dieną. Ir vyresni pacientai gali gauti pagalbos iš šeimos narių, kai reikia perskaityti receptų buteliukus ar apibūdinti simptomus.

Ko gero, didžiausias pokytis, kurį pastebi Harrisas, yra tai, kiek atsipalaidavę ir patogiau jaučiasi jo pacientai. Tai veda į geresnį bendravimą, geresnius pokalbius ir geresnę informaciją apie tai, kaip rūpintis savo sveikata.

Telemedicina buvo didžiulis įvykis, sako jis. Tikiuosi, kad jis čia pasiliks.

paslėpti